La Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) ha presentado una guía de práctica clínica actualizada en gastroenterología que aborda la prevención y el tratamiento de la reactivación del virus de la hepatitis B (HBVr) en pacientes que toman medicamentos inmunosupresores. El uso de medicamentos inmunosupresores ha aumentado significativamente desde 2013, según los datos recopilados a través de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud.
Las nuevas evaluaciones de riesgo personalizadas pueden ayudar a los proveedores de atención médica y a los pacientes a afrontar los desafíos que plantean las nuevas terapias inmunosupresoras que se utilizan para la oncología, la reumatología y las enfermedades gastrointestinales. A medida que ha aumentado la cantidad de medicamentos inmunosupresores, también ha aumentado la cantidad de pacientes derivados a gastroenterólogos con reactivación de la hepatitis B, que puede provocar insuficiencia hepática aguda.
En el caso de los pacientes en riesgo que no inician la medicación antiviral profiláctica, es esencial que tanto los pacientes como los médicos se comprometan a realizar un seguimiento estrecho para evitar que se produzca una reactivación
Para los pacientes con alto riesgo de reactivación de la hepatitis B, la AGA recomienda medicación antiviral preventiva. La reactivación del VHB puede provocar daño hepático, hospitalización e incluso la muerte. Estos riesgos son mayores que los posibles efectos secundarios de los medicamentos antivirales. En el caso de los pacientes en riesgo que no inician la medicación antiviral profiláctica, es esencial que tanto los pacientes como los médicos se comprometan a realizar un seguimiento estrecho para evitar que se produzca una reactivación no detectada. Los tratamientos antivirales están disponibles en los EE. UU.
Tanto los pacientes actuales con VHB positivo como aquellos con exposición previa al VHB, incluidos aquellos con inmunidad al VHB, corren el riesgo de reactivación del virus mientras toman medicamentos inmunosupresores. Por ello, la detección del virus de la hepatitis B es el primer paso crucial para los pacientes que comienzan a tomar medicamentos inmunosupresores, señalaron los autores de las directrices. En marzo de 2023, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. recomendó la detección y prueba universal del VHB para todos los adultos en los Estados Unidos al menos una vez en la vida. Debería incluir un panel "triple" de HBsAg, anticuerpos contra el Ag de superficie del VHB (anti-HBs) y el Ag del núcleo total del VHB (anti-HBc). Aquellos con anti-HBc positivo corren el riesgo de contraer HBVr.
Las recomendaciones de la AGA se basan en el estado de infección por VHB del paciente. Los pacientes se clasifican en grupos de riesgo de reactivación bajo, medio y alto según el medicamento inmunosupresor que tomen.
RIESGO PARA PACIENTES CON VHB POSITIVO
Dentro del alto riesgo se encuentran los pacientes que reciben derivados de antraciclina, agentes anti-factor de necrosis tumoral (TNF) o terapias anti-interleucina-6 (IL-6); pacientes que reciben agentes que reducen las células B (por ejemplo, rituximab), terapias con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) o inhibidores de citocinas/integrinas; pacientes que reciben terapias con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) o inhibidores de la Janus quinasa (JAK); pacientes con carcinoma hepatocelular sometidos a quimioembolización transarterial (TACE); pacientes coinfectados con VHC sometidos a terapia antiviral de acción directa (AAD); y pacientes que toman dosis altas de corticosteroides durante un mes o más.
El riesgo moderado correspondería a pacientes tratados con terapias anti-células T y pacientes que toman corticosteroides en dosis bajas durante cuatro semanas o más
Además, el riesgo moderado correspondería a pacientes tratados con terapias anti-células T y pacientes que toman corticosteroides en dosis bajas durante cuatro semanas o más. Finalmente, en situación de riesgo bajo aparecen los pacientes que toman dosis bajas, moderadas o altas de corticosteroides durante una semana o menos y pacientes que reciben terapias con corticosteroides intraarticulares.
SIN HEPATITIS B CRÓNICA PERO EXPUESTOS PREVIAMENTE AL VHB
En la categoría de riesgo para pacientes con VHB positivo (hepatitis B crónica: HBsAg positivo), quienes tienen alto riesgo sonlos que reciben rituximab. En riesgo moderado, los que reciben derivados de antraciclina, terapias anti-IL-6, terapias anti-células T o terapias con células CAR-T; pacientes tratados con inhibidores de citocinas/integrinas, terapias con TKI o inhibidores de JAK; pacientes sometidos a TACE; pacientes que reciben dosis moderadas a altas de corticosteroides durante un mes o más.
En la categoría de riesgo para pacientes con VHB positivo (hepatitis B crónica: HBsAg positivo), quienes tienen alto riesgo son los que reciben rituximab
Finalmente, en riesgo bajo se sitúan los pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario o terapias anti-TNF; pacientes con coinfección por VHC sometidos a terapia con AAD; pacientes que toman dosis bajas o moderadas de corticosteroides durante cuatro o más semanas o cualquier dosis durante menos de una semana; pacientes que reciben terapias con corticosteroides intraarticulares.