El pie diabético es un marcador de morbi-mortalidad, por lo que la evaluación general del paciente, de su enfermedad y comorbilidades, así como los programas de detección precoz y prevención, son claves en el manejo de estos pacientes.
Así lo remarcan expertos reunidos en una redonda multidisciplinar que tiene lugar este lunes, en el marco del congreso virtual que está celebrando la Sociedad Española de Diabetes (SED), van a tratar temas interesantes desde el punto de vista del impacto de esta complicación de la diabetes y también sobre aspectos organizativos en torno a la atención de este frecuente e importante problema de salud.
RETOS Y AVANCES
Uno de los principales aspectos controvertidos que se plantean en el manejo de estos pacientes guarda relación con su perfil clínico. Como explica el Dr. José Antonio Rubio, responsable de Endocrinología de la Unidad Funcional del Pie Diabético del Hospital Príncipe de Asturias (Madrid), “suelen presentar muchas comorbilidades y con frecuencia son frágiles, aún sin tener edad avanzada; tienen más del doble de mortalidad que una persona con diabetes sin esta complicación y presentan generalmente un perfil psicocial adverso, haciendo que sea más vulnerable ante la enfermedad y ante el entorno”.
En las personas con diabetes resulta fundamental efectuar un adecuado control de la glucemia
En las personas con diabetes resulta fundamental efectuar un adecuado control de la glucemia, lípidos, tensión arterial y hábito tabáquico. Sin embargo, en aquellos que presentan pie diabético resulta especialmente importante adecuar el grado de control de estos factores de riesgo a la situación particular de cada paciente.
Se recomienda, por ejemplo, evitar el sobretratamiento en lo que respecta al control glucémico y de la presión arterial, “que podría condicionar peores resultados a corto-medio plazo, pero a su vez hay que ser exigente en el control del perfil lipídico y tabaquismo”, matiza el Dr. Rubio. También es importante, añade este experto, “considerar los múltiples factores que condicionan la aparición de las lesiones en los pies, como son cuidados preventivos y la organización de atención sanitaria en esta complicación que en muchas ocasiones está desatendida”.
MAPA DE COMPETENCIAS
En esta mesa conjunta de la SED con Medicina Familiar y Comunitaria se presentan los resultados del grupo de trabajo multidisciplinar de Pie Diabético de la SED, que ha desarrollado un mapa de competencias para la atención del pie diabético en diferentes escenarios, donde se detalla que actuaciones se deben llevar a cabo en determinadas circunstancias y qué profesionales son los que poseen esa competencia, y por lo tanto se puede garantizar un manejo adecuado al paciente.
“El principal objetivo era definir un mapa de competencias y determinar el número mínimo de profesionales que formarían una unidad multidisciplinar de pie diabético”, apunta el Dr. José Luis Lázaro, director clínico y jefe de la Unidad de Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid. A su juicio, “con esta información los centros asistenciales podrían planificar los recursos humanos necesarios y saber mejor cómo cubrir las deficiencias de algunos profesionales imprescindible en la atención del pie diabético”.
“Definir un mapa de competencias y determinar el número mínimo de profesionales”
El mapa de competencias elaborado se asienta en el rigor, el consenso y la colaboración. Según destaca el Dr. Lázaro, “la principal fortaleza de estos datos se derivan del consenso alcanzado por parte de todos los profesionales inmersos en el proyecto, que ha logrado un 95% de acuerdo en la definición de competencias y profesionales responsables de las mismas”.
De esta forma se acabaría también con algunas incongruencias que existen actualmente en España en el abordaje del pie diabético. “Es llamativo que más de un 50% de las competencias necesarias se asocian a la figura del podólogo y, sin embargo, este profesional no está incorporado plenamente en el sistema público de salud”, critica el Dr. Lázaro, quien recuerda que “en España, como en otros muchos países, hemos empezado la casa por el tejado, poniendo el foco en las Unidades de Pie Diabético en Atención Especializada y nos hemos olvidado de Atención Primaria”.
ATENCIÓN PRIMARA, CLAVE
Uno de los aspectos clave para optimizar la prevención y abordaje del pie diabético es la adecuada ponderación del papel que debe jugar la Atención Primaria. En concreto, como indica el Dr. José Luis Lázaro, “el médico de Familia es esencial en el correcto manejo de la enfermedad de pie diabético”.
A juicio del Dr. José Antonio Rubio, en esta complicación los profesionales de Atención Primaria (tanto médicos como profesional de enfermería) desempeñan un doble papel crucial: “identificar y estratificar el pie de riesgo para proporcionar qué pacientes se beneficiarían de cuidados preventivos, y también para adecuar control al nivel de riesgo del paciente (considerando su vulnerabilidad y alto riesgo cardiovascular); Efectuar los cuidados iniciales del paciente con lesión o pie complicado, identificando qué casos (por su complejidad y/o gravedad) deben ser remitidos a unidades multidisciplinares y especializadas en la atención del pie diabético”.
En base a este hecho, los expertos reunidos en este foro consideran que el médico de Familia debe incorporar a sus protocolos de manejo del paciente con diabetes las recomendaciones sobre la evaluación y estratificación del riesgo de padecer una úlcera de pie diabético. Además, como detalla el Dr. Lázaro, “este profesional sanitario debe coordinar de forma ágil la derivación del paciente a centros especializaos en el caso de complicaciones como la infección y/o la isquemia, debe seleccionar de forma adecuada la terapia antibiótica más adecuada y limitar su prescripción a eventos de infección diagnosticada, tiene que valorar y prescribir pruebas diagnósticas que determinen la gravedad del proceso o que descarte ciertas complicaciones”.
Los expertos en pie diabético reunidos en este foro coinciden en señalar que, sin un buen abordaje desde Primaria de este problema, subsistirán fallos de prevención, diagnóstico y derivación. “El sistema sanitario debe adaptase para la atención del paciente con pie diabético en un contexto de paciente crónico, donde se garantice un adecuado seguimiento del paciente y exista una correcta continuidad de cuidados éste abandone el hospital”, aconseja el Dr. Lázaro. En su opinión, “el mayor desafío es el diseño de una red de atención bien conectado entre los distintos niveles asistenciales, lo que requiere recursos, formación y planificación”.
DÉFICITS Y SOLUCIONES
Para el Dr. José Antonio Rubio, “no cabe duda que en España suspendemos en la organización y ordenación de recursos en los cuidados preventivos del pie de riesgo y en el control del pie lesionado dentro del Sistema Nacional de Salud”. Según opina, “el pie diabético es la cenicienta de las complicaciones de las diabetes, no por falta de conocimientos para su control si no por la separación que hay entre lo que podemos hacer y lo que realmente hacemos: su implementación”.
Junto a los problemas de organización y gestión del manejo de los pacientes con pie diabético, se aprecian importantes déficits formativos y, sobre todo, de concienciación. “Generalmente se reconoce el pie diabético como una complicación importante de la diabetes, pero en ocasiones se limita a considerarlo como una úlcera más, que requiere unos cuidados locales, cuando el pie diabético es mucho más que una úlcera”, subraya el Dr. Lázaro, quien exige “tener mejor identificadas las competencias del médico de Familia en estos casos, así como la necesidad de implementar de manera más amplia las recomendaciones internacionales acerca del manejo y prevención de estos pacientes”.
Son básicamente cuatro los problemas urgentes que deben resolverse en España respecto a esta patología
Para este experto de la UCM, son básicamente cuatro los problemas urgentes que deben resolverse en España en lo que respecta a la atención del paciente con pie diabético: Falta de la figura del podólogo en el sistema público de salud; Existe un limitado número de expertos en esta enfermedad; Escasa implementación de las recomendaciones de los consensos internacionales, lo que da lugar a heterogeneidad en el manejo del paciente; y ausencia de programas de prevención de detección del riesgo homogéneos en Atención Primaria.
UN PROBLEMA FRECUENTE, EVITABLE Y CON GRAVES CONSECUENCIAS
El pie diabético es una complicación que condiciona mayor riesgo de ulceración en los pies o bien la presencia de infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos en el pie, ocasionado en ambos casos por la presencia de neuropatía y/o enfermedad arterial periférica. Los resultados adversos últimos de esta complicación son la amputación de miembro inferior o la muerte del sujeto.
En España hay más de 4 millones de personas con diabetes mellitus en edad adulta, una cuarta parte de las cuales están en riesgo de ulcerarse; de hecho, según el Dr. José Antonio Rubio, “se ulceran por pie diabético un 2-3% cada año”. De cada 100 personas con diabetes que presentan estas ulceraciones, por término medio 75 consiguen cicatrizar la lesión, 20 sufren una amputación y 5 se mueren con la lesión.
En el año 2012 se realizaron en España 8.253 amputaciones en personas con diabetes. “Son muchas vidas, muchas piernas y muchas muertes, pero también sabemos que al menos un 75% de las amputaciones se podrían prevenir con un adecuado control y si actuamos a tiempo”, concluye el endocrinólogo del Hospital Príncipe de Asturias.