La edad, el sexo y la etnia son factores que influyen en cómo cada persona reacciona a un medicamento. Y cada 20 de mayo, con motivo del Día Internacional de los Ensayos Clínicos, se aprovecha para visibilizar la situación de las poblaciones infrarrepresentadas en las investigaciones. Los datos muestran que, por ejemplo, las mujeres tienen una representación muy baja en ensayos clínicos de tratamientos contra el cáncer, lo que hace que tratamientos como la inmunoterapia tengan menor efectividad y más efectos secundarios en ellas que en los hombres. Otros estudios también han puesto de manifiesto que la falta de inclusión de pacientes de piel oscura tienen una frecuencia casi tres veces mayor de hipoxemia oculta que no se detecta mediante oximetría de pulso que los pacientes de raza blanca.
Desde la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC) reclaman directrices claras e incentivos para la inclusión en el diseño de los ensayos clínicos de niños, ancianos, mujeres embarazadas o en fase de lactancia, pacientes con comorbilidades, etc. “Los estudios fase III incluyen una selección de personas muy diversa que debe ser lo más representativa posible de la población general de pacientes que finalmente va a ser tratada con el fármaco, personas de distintas edades, sexo, patologías y con variedad de tratamientos concomitantes; no obstante, se han detectado poblaciones infrarrepresentadas en los ensayos clínicos”, recuerdan los expertos de la SEFC.
Los médicos de Primaria y las asociaciones de pacientes juegan un papel destacado para la inclusión de poblaciones vulnerables en estudios científicos
Esta infrarrepresentación de poblaciones vulnerables en ensayos clínicos ha sido analizada por los Dres. Eloy Ferreras, gestor de Investigación Clínica de la Unidad de Ensayos Clínicos del Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ de Madrid, y Antonio J. Carcas Sansuán, jefe de Servicio de Farmacología Clínica del Hospital La Paz de Madrid. Ambos reconocen “la dificultad de abarcar, incluso en los estudios de fases tardías, la enorme diversidad y complejidad de circunstancias individuales que presentan los pacientes en la población real. Por ello, incluso después de recibir la aprobación para su comercialización, el estudio de los medicamentos no se detiene, sino que se establecen sistemas de farmacovigilancia para recabar información sobre posibles reacciones adversas en la práctica clínica real, y se realizan los llamados estudios posautorización”, apuntan.
Los criterios de inclusión y exclusión que se incorporan en el diseño de los estudios clínicos se basan en dos pilares fundamentales. En primer lugar, se debe proteger la salud y el bienestar de los participantes en los ensayos clínicos, como consideración fundamental para la realización de un ensayo. Además, es necesario asegurar la validez de los datos obtenidos. Ambas consideraciones se han de tener en cuenta a la hora de valorar, entre otras cosas, las características de la población que se va a incluir en el estudio.
La principal consecuencia de la infrarrepresentación de un grupo determinado en la investigación clínica es la potencial falta de alternativas terapéuticas con sólida evidencia científica a la que, en ocasiones, se tienen que enfrentar los médicos. En estos casos, los facultativos deben recurrir a la prescripción de medicamentos que no han sido evaluados específicamente en esas poblaciones, viéndose obligados, por ejemplo, a realizar ajustes de dosis sobre la base de su experiencia, pero no de datos científicos, para adecuarlos a las necesidades de su paciente.
LAS MUJERES, AUSENTES EN ENSAYOS CLÍNICOS
La inclusión de mujeres embarazadas en los ensayos clínicos presenta problemas éticos, morales y legales muy específicos que tienen que ver, por un lado, con la exposición de estas poblaciones a los riesgos inherentes a la investigación clínica y, por otro, con la capacidad de comprender esos riesgos y las implicaciones de un estudio y poder dar su consentimiento informado y voluntario.
La principal consecuencia de la infrarrepresentación de un grupo poblacional determinado en la investigación clínica es la potencial falta de alternativas terapéuticas con sólida evidencia científica
La legislación actual que regula la realización de ensayos clínicos a nivel europeo establece unas restricciones adicionales para estos casos. Si no se esperase un potencial beneficio, el ensayo quedaría restringido al caso de que no pudiese realizarse en otras poblaciones y el riesgo se considerase mínimo, tanto para la mujer como para el feto.
En declaraciones a ConSalud.es, Guiomar Pérez de Nanclares, vocal de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH), afirmó que “en los últimos años hemos sido conscientes de las desigualdades en el acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado para las mujeres porque la mayoría de los estudios y ensayos clínicos se habían centrado siempre en varones”. Además añade que esto tiene repercusiones en el tratamiento de los síntomas, que en referencia a un informe de Alliance Maladies Rare, señala: “Comienza antes de la confirmación del diagnóstico en el caso de los hombres y después de la confirmación en el caso de las mujeres”.
ENSAYOS CLÍNICOS EN POBLACIÓN ANCIANA
Cuando se trata de población anciana, no se suele incluir en las fases tempranas de desarrollo; sin embargo, en los ensayos de etapas posteriores se intenta que la participación sea lo más representativa posible de la población de pacientes que va a recibir el medicamento. La participación de ancianos puede verse obstaculizada por circunstancias como su estado de salud, medicaciones concomitantes o patologías concurrentes que puedan interferir, tener efectos desconocidos o generar confusión sobre los datos obtenidos en un estudio.
En el caso de los ancianos, dejando de lado el caso en el que su capacidad de decisión estuviera disminuida, bien fuera por una merma en sus capacidades cognitivas o por encontrarse en situación de dependencia, las consideraciones éticas no serían diferentes a las del resto de la población. Por tanto, los argumentos clínicos, científicos y médicos serían elementos cruciales a la hora de incluir a pacientes de edad avanzada.
NUEVAS TECNOLOGÍAS Y RETOS DE FUTURO
La SEFC ha apostado por el uso y el aprovechamiento de las últimas innovaciones tecnológicas, como la inteligencia artificial o el big data, para mejorar la investigación clínica. Ambas herramientas pueden explorar y explotar una enorme cantidad de datos, tanto de ensayos clínicos como epidemiológicos, y realizar asociaciones que no eran posibles años atrás. En todo caso, según los Dres. Ferreras y Carcas, “la decisión final depende del conocimiento, la formación especializada y la experiencia de los profesionales involucrados, tanto médicos, enfermeros, gestores de datos, bioestadísticos, etc., que se esfuerzan para que dispongamos de medicamentos eficaces y seguros”.
Las autoridades reguladoras ya exigen que todo medicamento que se presente para su aprobación cuente con un plan de investigación pediátrica
Las recomendaciones de los facultativos de la SEFC para mejorar la inclusión de poblaciones vulnerables en ensayos clínicos tienen varios frentes. Primero, desde el punto de vista regulatorio, se deben establecer directrices claras e incentivos para la inclusión de poblaciones vulnerables en el diseño de los ensayos clínicos. Por otro lado, se ha de hacer partícipe a la industria farmacéutica para que, siguiendo las directrices marcadas por las agencias y considerando todos los aspectos éticos y legales, se involucren en la búsqueda de la máxima representatividad en los ensayos clínicos e incluyan en sus planes de desarrollo de medicamentos a estas poblaciones. Y, por último, los médicos de la SEFC han apelado a la indispensable participación de la ciudadanía. Una parte fundamental para conseguir que estas poblaciones se incluyan en el desarrollo de medicamentos es la comunicación y la pedagogía, fundamentales para llegar a estas poblaciones y que estén informadas y puedan ser involucradas e incluso proactivas en cuanto a su participación en los ensayos clínicos. En este sentido, juegan un papel destacado los médicos, especialmente los de Atención Primaria, y las asociaciones de pacientes.
El enfoque tradicional, con una perspectiva ética que ahora está cambiando, ha sido evitar exponer a los riesgos de la investigación clínica a poblaciones especialmente vulnerables, principalmente cuando se trataba de investigación en población pediátrica. Este paradigma se ha modificado y las autoridades reguladoras ya exigen que todo medicamento que se presente para su aprobación cuente con un plan de investigación pediátrica si es previsible su utilización en esta población. Además, en estos momentos,se defiende la inclusión de los niños como parte activa en el proceso de consentimiento informado, haciéndoles partícipes, si su edad y capacidades lo permiten, en el proceso de decisión.