Primer caso de Ébola repatriado en España. Reflexiones sobre una enfermedad exótica y emergente.

El Gobierno español repatrió el día 7 de Agosto de 2014 desde Liberia a dos personas supuestamente infectadas por el virus Ébola, dentro del brote epidémico que empezó el 23 de Marzo de 2014 en el sureste de Guinea. Por tanto Europa alberga en su área geográfica el primer caso importado del brote actual de esta enfermedad infecciosa considerada exótica que no reconoce fronteras. Cuando se ha procedido a su confirmación diagnóstica, solo uno de los casos, el sacerdote varón de 75 años de una ONG religiosa fue el único infectado y desgraciadamente, fallecido, confirmándose que el otro paciente, una religiosa de la misma orden de origen guineano con nacionalidad española, tenía una fiebre tifoidea.

Estos hechos permiten reflexionar sobre distintos aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, hay que destacar la dificultad que existe en el entorno africano para un adecuado cribado diagnóstico de laboratorio que permita una clasificación clínica de los casos de la enfermedad. Es probable que algunos de los casos que se diagnostican primariamente como Ébola no lo sean. Si no se desarrollan los protocolos internacionales de seguridad adecuadamente, la medicalización en el entorno africano puede contribuir a aumentar el número de casos, al poner a pacientes enfermos de otras infecciones en contacto con pacientes enfermos de Ébola. La huida de pacientes y sanitarios africanos de hospitales y establecimientos sanitariosen algunas de las regiones afectadas por la epidemia de Ébola confirman este temor.

Epidemiología, transmisión y patogénesis.

Hasta ahora ha habido 16 brotes distintos de diferentes Filovirus desde su descubrimiento a partir de un brote europeo en Marburg (Alemania) y la antigua Yugoslavia en 1967 a consecuencia del contacto con monos infectados importados de otros países. En todos ellos ha habido víctimas mortales debido a la alta letalidad de los brotes (entre 60 y 90% de los afectados). A lo largo de la historia de esos brotes se han descrito los diferentes subtipos víricosde la familia Filoviridae: Zaire (ZEBOV), Sudan (SEBOV), Bundibugyo BEBOV), Côte d'Ivoire (CIEBOV) y Reston (REBOV). Este último originario de Filipinas que ha producido casos en EEUU e Italia como consecuencia de la importación de monos y aparentemente ninguno en Filipinas.

El contagio sucede mediante el contacto directo con fluidos corporales infectados. Los lugares de entrada más frecuentes son las mucosas, heridas y abrasiones de la piel, además de la vía parenteral. Sin embargo el virus Ébola ha sido detectado también en fluidos corporales como el semen, las secreciones genitales o incluso en la piel sana. El estornudo o la tos de un enfermo a la cara de una persona puede transmitir la enfermedad. Este mecanismo no se denomina contagio aéreo, sino directo por gotitas infecciosas. La viremia que se alcanza es muy elevada y la eliminación por los emuntorios naturales también. Eso hace que la transmisión pueda tener lugar al compartir prendas de vestir o ropa de cama sucia procedente de pacientes infectados. También es importante conocer que personas curadas clínicamente pueden ser infecciosas a través del semen en sus relaciones sexuales durante siete semanas posteriores a la curación clínica.

Estos virus se caracterizan por su capacidad para infectar un gran número de tipos celulares distintos, preferentemente monocitos, macrófagos y células dendríticas, lo que provoca posteriormente una rápida diseminación del virus por el tejido linfático y el bazo, y posteriormente hacia el resto de órganos. La glicoproteína de superficie GP del Ébola es la principal causante del daño hemorrágico de este virus, provocando daños en las células endoteliales que se traduce en daños estructurales del sistema vascular. Esta glicoproteína es además un sistema de mimetización para el virus, lo que provoca un escape inmunológico frente a las defensas del huésped medianteel enmascaramiento de los epítopos antigénicos específicos del Ébola, como la propia glicoproteína GP,el factor MHC-I o la integrina. Este mecanismo patológico dificulta la creación de fármacos o vacunas efectivas, siendo la creación de anticuerpos por parte del propio paciente infectado el único medio en la actualidad que permite si se logra mantener con vida al paciente superar la infección y curarse.

La OMS ha declarado en el día 8 de Agosto de 2014 a la epidemia de Ébola como estado de emergencia sanitaria internacional (Evento de Salud Publica de Importancia Internacional). Esta medida deberá tener consecuencias positivas en términos de recursos diagnósticos y sanitarios que deben ser incrementadosy canalizados hacia los países afectados por el brote.

Un aspecto que probablemente ha podido ser tenido en cuenta por la OMS a la hora de tomar la decisión mencionada, es la posibilidad de salto de la epidemia desde países centroafricanos con alta tasa de inmigración a otros países. Este hecho permitiría llevar a individuos en periodo de incubación hacia zonas del Magreb y el Norte de África, en donde habitualmente se prepara el salto para países del Sur de Europa, ampliando la extensión de la infección desde y dentro del continente africano. Por tanto, la inmigración clandestina podría revelarse como una fuente potencial de transmisión del Ébola dentro del continente africano y posteriormente a otros países. España e Italia son los países que reciben en sus costas del sur más población inmigrante de origen africano. Ceuta y Melilla tienen un mayor riesgo hipotético de importar casos que ciudades de la península con menor comunicación internacional. Es necesario plantear sistemas de control de la infección que, respetando los derechos individuales, permitan evitar la difusión de la enfermedad.

Otro capítulo importante a considerar se desprende de la capacidad de traslado de los enfermos por los distintos países que tienen personal destinado en misiones de voluntariado o de ayuda internacional en países africanos. España y otros países europeos son un buen ejemplo de lo expuesto. Aunque las indicaciones de la OMS no tienen capacidad legislativa o ejecutiva, dicho organismo podría coordinadamente con otros (ECDC, CDC) ser artífice de un gran consenso sobre las normas, precauciones a adoptar e indicaciones de repatriación en cada uno de los distintos supuestos que pueden plantearse en el tráfico internacional, evitando regulaciones o interpretaciones abusivas por parte de alguna nación.

Síntomas Clínicos, letalidad, tratamiento y vacunas. Consideraciones finales

El Ébola tiene un periodo de incubación variable que oscila entre 4 y 10 días, con un rango que va desde los 2 hasta los 22 días, en función de la ruta de infección del virus en el individuo (los menores tiempos de incubación se dan por punciones accidentales). La ruta de infección también es importante en cuanto a la esperanza de vida, siendo prácticamente letal en los casos de accidente biológico por punción del subtipo Zaire, y del 80% en el resto de modalidades de infección por contacto directo. Los casos de enfermedad por virus Marburg en África han tenido una letalidad del 70-85% mientras que los del brote de Marburg en Europa fueron del 22% en 1967, época con más antiguos abordajes sanitarios que los actuales.

El comienzo clínico con fiebre de inicio brusco, escalofríos, dolor de cabeza y mialgias, lo hace similar a los síntomas comunes a muchas enfermedades infecciosas como la malaria, fiebre tifoidea u otros cuadros virales febriles tales como el dengue, la gripe, etc. que pueden ocurrir en África y en otras áreas geográficas del mundo. Ello implica la necesidad de implementar dotaciones de equipos que permitan un diagnóstico etiológico precoz de los casos y facilite el aislamiento y el manejo clínico racional de los mismos.
La sintomatología completa incluye fiebre alta (mayor de 38,3ºC) junto con náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolor torácico, tos y faringitis. En otros casos menos frecuentes también se registran síntomas como fotofobia, linfoadenopatías, conjuntivitis, ictericia y pancreatitis. La afectación en el sistema nervioso del individuo también es frecuente en los casos de infección por Ébola, generando cuadros de somnolencia, delirio y en los casos más graves incluso coma. A medida que progresa la enfermedad se comienzan a observar los primeros síntomas hemorrágicos en el individuo tanto a nivel epitelial como en mucosas, generándose además petequias y hematomas en zonas donde ha habido punciones con agujas hipodérmicas. La muerte viene tras un shock hipovolémico y un fallo multiorgánico al que acompaña una diseminación de coágulos por todo el sistema vascular, afectando principalmente al hígado. Este cuadro a veces resulta similar al shock séptico. Si el paciente sobrevive a la infección, la recuperación es muy lenta sufriendo en la mayoría de los casos una postración prolongada y cursando con orquitis, hepatitis recurrentes, mielitis transversa y uveítis.

África es un continente con enfermedades crónicas de alta prevalencia y debilitantes para el organismo como el paludismo/malaria, la tuberculosis y la infección VIH/SIDA. Desconocemos cuantos de los casos hasta ahora registrados tenían alguna de esas enfermedades que pueden influir en un peor pronóstico y en una evolución más grave de la enfermedad.

La fiebre de Ébola al igual que otras enfermedades febriles hemorrágicas por virus no tiene tratamiento específico ni vacuna o suero de eficacia probada. El tratamiento consiste en mantener con medidas de sostén la vida del enfermo. A menudo se requiere unidades de cuidados críticos o intensivos, reposición de líquidos, heparina, factores de coagulación así como reemplazamiento plaquetario y aumento de la permeabilidad vascular pulmona. En el momento actual la extensión y la repercusión internacional que está teniendo este último brote de Ébola deben de estimular el desarrollo de vacunas y tratamientos que no han tenido excesivo interés para la industria farmacéutica hace años, y aunque en los últimos años han tenido mayor desarrollo, resultan ahora prioritarios para la ayuda internacional y la sanidad de los países que tienen reservorios de virus Ébola. Algunos de ellos como el suero ZMapp no han podido tener una investigación farmacológica completa y se precisa seguir avanzando en las vacunas.

Resumiendo, cada amenaza de una enfermedad emergente plantea problemas que constituyen un reto para la sanidad y requieren fondos adicionales extraordinarios para su investigación. La OMS debe de dirigir los esfuerzos internacionales coordinando las posibles iniciativas sin temor a que experiencias como las ocurridas en la gripe pandémica de 2009 hagan tardías las acciones que deben tomarse. La adopción de todas esas medidas y su comunicación regular y constante a los medios de comunicación evitará el pánico y las hipótesis conspiratorias que acompañan cada amenaza de infección emergente.


Dr. Raúl Ortiz de Lejarazu e Iván Sanz, Laboratorio de Alertas y Gripe. Hospital Clínico Universitario. Centro Nacional de Gripe de Valladolid (Spain).

Asociación de Microbiología y Salud (AMYS)

Referencias usadas
1. Rollin PE, Nichol ST, Zaki S y Ksiazek TG, Arenaviruses and Filoviruses. En: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW editores. Manual of Clinical Microbiology. Vol 2, Capítulo 95. 10ª ed. Washington DC: ASM Press; 2011. p. 1514-1529.
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