La supervivencia entre pacientes con cáncer de próstata avanzado se ha triplicado en los últimos 15 años por el avance de nuevos agentes hormonales, quimioterapia o radiofármacos. Nuevos fármacos que funcionan como inhibidores de PARP en pacientes con alteraciones en los genes implicados en la reparación del DNA, nuevas combinaciones de quimioterapia y antiandrógeno, y la aparición de radiofármacos, entre los que destaca 177Lu-PSMA-617, son los principales responsables de estos avances.
En el marco de la campaña de comunicación “En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas”, Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores. Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Próstata que se celebró este domingo 11 de junio, destacamos los avances más importantes en cáncer de próstata, el segundo cáncer más diagnosticado en España (primero en varones), con una estimación de 29.000 nuevos casos en España en 2023, según el informe Las cifras del cáncer en España de 2023, editado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN).
El cáncer de próstata ocupa el tercer lugar como causa de fallecimientos por cáncer en varones en España, siendo responsable de más de 5.800 muertes en 2021, según datos del INE
La supervivencia neta a cinco años de los pacientes diagnosticados en el periodo 2008-2013 fue de 89,8%, la más elevada entre los tumores frecuentes. En la actualidad, la inmensa mayoría de casos de cáncer de próstata se diagnostica en estadios iniciales, mientras que menos del 10% corresponde a casos avanzados (metastásicos) al diagnóstico. En estadios iniciales, el cáncer de próstata es curable en una gran mayoría de casos mediante técnicas actuales de cirugía, radioterapia/braquiterapia con o sin la adición de hormonoterapia.
En una proporción de casos, sin embargo, la enfermedad desarrolla resistencia al tratamiento hormonal (resistencia a la castración) con el eventual desarrollo de metástasis, situación denominada cáncer de próstata resistente a la castración metastásico. En otras ocasiones, sin embargo, los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico, situación denominada cáncer de próstata hormonosensible metastásico, no subsidiario ya de opciones curativas como la cirugía y la radioterapia. En estos casos, los objetivos del tratamiento son prolongar la supervivencia, preservar la calidad de vida y prevenir eventos óseos.
Es en estos casos avanzados (resistencia a la castración y enfermedad hormonosensible metastásica) donde se ha realizado la mayoría de avances en el tratamiento de la enfermedad, como la aparición de los nuevos agentes hormonales (abiraterona, enzalutamida, apalutamida,darolutamida), quimioterapia (cabazitaxel) o radiofármacos (Ra-223, 177Lu-PSMA-617) que han logrado aumentar la supervivencia de estos pacientes. Se suman los inhibidores de PARP, como olaparib, rucaparib, niraparib o talazoparib, que han demostrado beneficio en supervivencia en pacientes con cáncer de próstata avanzado y alteraciones en genes implicados en la reparación del DNA, siendo los más frecuentes BRCA1 y BRCA2. En el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO 2023) celebrado recientemente en Chicago, se han presentado datos actualizados del estudio TALAPRO 2 (cohorte de pacientes mutados), en el que se ha demostrado un mayor beneficio con la combinación de talazoparib y enzalutamida en 1ª línea de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.
Por otro lado, la combinación de nuevos antiandrógenos junto con la quimioterapia en 1ª línea de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata avanzado hormonosensible ha demostrado un beneficio significativo en supervivencia global, como es el caso de darolutamida en el estudio ARASENS y abiraterona en el estudio PEACE1.
En otro contexto de la enfermedad, en pacientes con carcinoma de próstata resistente a la castración que todavía no han desarrollado metástasis, tanto apalutamida como enzalutamida y darolutamida, todos ellos nuevos agentes hormonales, han demostrado retrasar la aparición de metástasis en aproximadamente dos años, disminuir el riesgo de aparición de síntomas en más de un 50%, además de prolongar la supervivencia de los pacientes.
Además, nuevos estudios han confirmado el valor del tratamiento tanto de quimioterapia como de estos nuevos agentes hormonales, como la abiraterona, apalutamida o enzalutamida, en combinación con la terapia de privación androgénica (hormonoterapia), en pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico. A través de diferentes ensayos clínicos, estos agentes han demostrado una reducción del riesgo de muerte de hasta un 38%, incluso en pacientes de alto riesgo, y un incremento de la mediana de supervivencia desde los 32 hasta los 50 meses.
SECUENCIAS ÓPTIMAS DE FÁRMACOS PARA CADA PACIENTE
En la actualidad, uno de los desafíos más importantes consiste en determinar el valor de la secuencia óptima de fármacos para obtener el máximo beneficio en cada paciente en particular. A ello van a ayudar los nuevos descubrimientos de la biología molecular de la enfermedad que están permitiendo avances en el desarrollo de la medicina personalizada. El análisis de nuevos biomarcadores en biopsias líquidas, tanto células tumorales circulantes como DNA circulante, se encuentra en la actualidad en evaluación en varios estudios y podría, en el futuro, determinar la elección del tratamiento óptimo basado en el perfil molecular individual de cada paciente.
Todos estos fármacos han visto la luz gracias a ensayos clínicos en múltiples centros del mundo, y a la generosa participación de los pacientes en ellos
En estos avances, ha habido una participación muy significativa de centros españoles. Seguimos creyendo que la mejor opción, en la medida de lo posible, es la participación en ensayos clínicos que sigan intentando mejorar la seguridad y eficacia de estos tratamientos. Pero, por encima de todo, es necesario que aquellos progresos que muestren beneficios significativos se incorporen de manera equitativa para todos los pacientes, y que el acceso al mejor tratamiento para su enfermedad sea universal.