El tromboembolismo pulmonar o TEP, que se produce cuando un trombo o coágulo obstruye un vaso en los pulmones, en la mayoría de los casos debería tratarse con los nuevos anticoagulantes (anticoagulantes orales de acción directa). Estos fármacos amplían el arsenal terapéutico en el manejo de esta enfermedad. Cada vez hay más evidencia de su uso en el paciente con cáncer, incluido el cáncer de pulmón, ya que el paciente oncológico tiene más riesgo de sufrir estos episodios potencialmente mortales y constituyen una buena alternativa terapéutica a otros tratamientos que reciben ahora, como son las heparinas de bajo peso molecular, más caras e inyectables, según la ponencia “Luces y sombras en la enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer de pulmón”, a cargo del Dr. Luis Jara Palomares, neumólogo y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), durante el 52º Congreso Separ 2019, celebrado en Santiago de Compostela (A Coruña).
La enfermedad tromboembólica venosa es la tercera causa cardiovascular de morbilidad y mortalidad, en el caso de los pacientes oncológicos, es la segunda causa de muerte. Para que se produzca, se requiere un daño e inflamación de los vasos sanguíneos a raíz de la cual se forman trombos. Cuando uno de estos coágulos que se forman en las piernas, se desprende y circula a través del torrente sanguíneo hasta los pulmones, la persona afectada sufre un tromboembolismo de pulmón o TEP.
La enfermedad tromboembólica es la tercera causa de enfermedad cardiovascular en morbimortalidad
Existen distintos factores de riesgo que pueden desencadenar un TEP. Los pacientes oncológicos, incluidos los que tienen cáncer de pulmón, son una población especialmente sensible a la formación de trombos y, además, la quimioterapia también puede favorecerlos. Otros factores de riesgo conocidos son la cirugía o las intervenciones quirúrgicas mayores, el reposo requerido después de cualquier tratamiento, el embarazo, la toma de anticonceptivos, el puerperio, el cáncer y la inmovilidad durante los viajes largos, por ejemplo en avión. Para evitarlo, en los vuelos largos se recomienda llevar ropa holgada, que no apriete y, si se va a durar 4 o 6 horas, realizar ejercicios de estiramiento y dar un paseo para estirar las piernas.
Las personas con sobrepeso u obesas y con varices tienen un riesgo un poco más elevado de sufrir el TEP que la población general, porque estos factores se suman a otros factores de riesgo. Asimismo, la incidencia del TEP aumenta de forma lineal con la edad, de modo que, a partir de los 50 o 60 años, hay más casos. Por sexo, apenas hay diferencias en la incidencia, aunque difieren los perfiles de mujeres que pueden padecerlo. Así, a edades más jóvenes, el TEP puede ocurrir durante el embarazo y el puerperio o en el contexto de la toma de anticonceptivos orales, mientras que, a partir de los 50, puede desencadenarse debido al tratamiento hormonal sustitutorio (THS) para tratar los síntomas de la menopausia, por lo que se requiere hacer una buena anamnesis antes de prescribir un THS.
TRATAMIENTOS ACTUALES
Existen tratamientos para prevenir el TEP. En pacientes hospitalizados se administra profilaxis antitrombótica con heparina, así como en los pacientes que deben estar encamados o inmovilizados por causas distintas (tras una cirugía o por una fractura, esguince de tobillo u otras) y en los pacientes oncológicos –especialmente en los que tienen más riesgo al estar hospitalizados- también se administra heparina a dosis profilácticas.
Una vez que ya se ha producido el TEP, se pueden administrar tres tipos de tratamientos. El primer tipo lo constituyen los antagonistas de la vitamina K (conocido como Sintrom o Warfarina) que se toma por vía oral y que son muy seguros y eficaces, pero tienen el inconveniente de que requieren controles periódicos para ajustar las dosis, que se realizan en los centros de atención primaria al menos una vez al mes.
Una vez que ya se ha producido el TEP, se pueden administrar tres tipos de tratamientos
En el paciente oncológico, hasta hace poco, el tratamiento de elección era la heparina de bajopeso molecular que se inyectan por vía subcutánea. Son eficaces y seguras pero tienen el inconveniente de que no todos los pacientes lo toleran de forma adecuada y debemos plantear alternativas a largo plazo (cuando el paciente lleva inyectándose diariamente durante meses o años). Asimismo, tenemos que tener en cuenta que son caras (aproximadamente 300 € al mes, dependiendo del peso del paciente).
Y, en tercer lugar, los anticoagulantes orales de acción directa, que se denominan “nuevos anticoagulantes” pero no tienen nada de nuevo. Llevan en el mercado desde hace más de 8 años, están aprobados por el Ministerio, pero NO tienen financiación para los pacientes con Enfermedad tromboembolica venosa (TEP o trombosis venosa profunda). Los pacientes que optan por esta opción de tratamiento deben, pues, pagarlo de su bolsillo (aproximadamente 85€ al mes). “Estos medicamentos tienen la bondad de que se administran por vía oral, son igual de eficaces que el Sintrom, tienen la ventaja de que no requieren controles ajustar las dosis y son más seguros que el Sintrom y la Warfarina, ya que producen menoshemorragias”, señala el Dr. Jara Palomares.
FINANCIACIÓN O VISADO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes orales de acción directa no están aprobados en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa y cáncer, pero dos estudios recientes con dos de los nuevos anticoagulantes (uno con edoxaban y otro con rivaroxaban) ha demostrado que son igual de eficaces que las heparinas en estos enfermos, por lo que se perfilan como una buena opción de tratamiento en pacientes oncológicos seleccionados, destaca el Dr. Jara Palomares.
Además de sus beneficios clínicos en estos afectados, estos nuevos medicamentos tienen como ventajas su menor precio, ya que cuestan unos 85€, frente a los que cuestan las heparinas (aproximadamente 300€), y con la ventaja de su administración oral, frente a las heparinas que se inyectan por vía subcutánea.
Actualmente, todos los países de Europa y la mayoría de los países del mundo, tras realizar un análisis de costes indirectos objetivaron un ahorro al administrar los anticoagulantes orales de acción directa frente a otros tratamientos. Por este motivo, la mayoría de países financian estos fármacos.
Separ recuerda que España es el único país de Europa que no financia dichos fármacos
Ante esta situación, Separ junto con otras sociedades (Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, y la Sociedad Española de Emergencias Sanitarias) ya redactó un escrito en el año 2015 al Ministerio de Sanidad para pedir la financiación pública para estos medicamentos, buscando indicaciones concretas que impliquen mejorar la atención del paciente así como un ahorro del gasto sanitario. Tras la reunión fallida del 2015 donde no se consiguió la financiación de dichos fármacos las mismas sociedades se encuentran en fase de redacción de otro escrito para solicitar de nuevo dicha financiación ya que supone un perjuicio importante para los pacientes por su comodidad y por su seguridad.
“La implicación de todas estas Sociedades responde a que esta enfermedad requiere de un abordaje multidisciplinar en el que deben participar los neumólogos, internistas, hematológos, cardiologos, oncólogos y los cirujanos. Algunas especialidades contribuyen en la prevención de la enfermedad y otras en el manejo de la misma. Lo fundamental es que en cada uno de los centros atiendan a estos enfermos los especialistas que mejor sepan del manejo de esta enfermedad, dentro de los cuales la neumología tiene un papel destacado”, ha explicado el Dr. Jara Palomares.