Judith Rus, paciente con atrofia muscular espinal (AME) se estuvo beneficiando de nusinersén (comercializado como Spinraza) durante unos meses, hasta que en octubre Sanidad le retiró el medicamento por no observarse mejoras sustanciales. Como ella, muchos pacientes con esta enfermedad rara que afecta a las neuronas motoras y que habían conseguido por fin un tratamiento que mantenía su patología sin avanzar, han visto como se les quitaba esta oportunidad. Desde entonces a Rus se le cae la cabeza más fácilmente o vuelve a tener problemas para tragar.
En los últimos años, “los avances más grandes en el área neuromuscular se han producido en AME y distrofia muscular de Duchenne”, indica a Consalud.es la Dra. Diana Castro, profesora de la Universidad de Texas Southwestern, directora del programa de neuromuscular pediátrico, directora local de Cure SMA Care Center Network y codirectora local de Muscular Dystrophy Association (MDA) de Children’s Health en Dallas, Estados Unidos. Las investigaciones han permitido desarrollar nuevos tratamientos capaces de frenar su avance o mejorar su calidad de vida. Incluso algunos de ellos han permitido que los niños con AME puedan recuperar fuerza, mantenerse más derechos o cansarse menos cuando están en el colegio.
"La efectividad de estas terapias modificadoras de la AME es significativamente superior a lo que se podía esperar inicialmente en vida real”, manifiesta la Dra. Calvo
“Lo interesante es que son tratamientos modificadores de la enfermedad, que no solo tratan los síntomas y las secuelas sino que actúan sobre el origen de todo, la base genética”, señala la Dra. Rocío Calvo, neuropediatra en el Hospital regional universitario de Málaga. De esta forma los pacientes tratados de forma precoz evitan la pérdida de función motora progresiva y rápida que produce esta patología; otros pueden no solo no empeorar, reduciendo su mortalidad, sino también adquirir nuevas habilidades motoras; y en el caso de los pacientes de diagnóstico tardío o adultos, los tratamientos conseguir detener la progresión de la enfermedad y conservar el manejo de miembros superiores y fuerza muscular, añade la experta.
”La efectividad de estas terapias modificadoras de la AME es significativamente superior a lo que se podía esperar inicialmente en vida real”, manifiesta la Dra. Calvo. Desde que se trató a la población general con estos tratamientos, se ha observado que medicamentos como nusinersén permiten a los pacientes alcanzan mejorías discretas, principalmente aquellos con la enfermedad avanzada, pero importantes para su calidad de vida. Otros como onasemnogén abeparvovec (Zolgensma) se está viendo que pueden ayudar a niños más allá de presintomáticos o niños con AME tipo 1 más allá de los seis meses. Y en el caso de risdiplam, aunque en un principio no se veía una relevancia clínica en AME tipo 2 y 3, es decir más avanzados, lo cierto es que se está viendo un freno de la progresión en estos tratamientos.
Sanidad determina que el beneficio clínico viene determinado por “la mínima diferencia clínicamente relevante con su comparador en el ensayo”
Sin embargo, el Ministerio de Sanidad mantiene por ejemplo en el caso de nusinersén las indicaciones iniciales, y el establecimiento de retirar el medicamento a aquellos pacientes que no cumplen con la escala de mejoras que se establecen. De esta forma, a pacientes como Judith Rus le han retirado el tratamiento, los profesionales piden en un consensoque se cambie el protocolo publicado por el entonces Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, que se basaba en un informe de posicionamiento terapéutico que recogía la evidencia existente anterior a 2018, y los pacientes han iniciado una campaña para que Sanidad les escuche en la aprobación de los distintos tratamiento y en la situación que actualmente tienen los pacientes.
INCERTIDUMBRE, FALTA DE EVIDENCIAS Y CAMBIOS CON POCA RELEVANCIA
Desde Consalud.es nos hemos puesto en contacto con Sanidad para conocer su postura sobre los diferentes tratamientos. En el caso de nusinersén, el Ministerio se apoya en el posicionamiento terapéutico, que establece que al no disponerse de evidencia científica sobre la eficacia a largo plazo se ha de “evaluar de manera periódica el impacto que dicho tratamiento tenga sobre la función motora y respiratoria, así como sobre la ganancia funcional que esto implica, con el fin de determinar la efectividad y seguridad de los tratamientos” e indica que “no se retirará en pacientes que reciban el mismo y estén experimentando mejoría con él, en base a los criterios establecidos en el Protocolo Farmacoclínico”, pero el protocolo no recoge la no progresión de la enfermedad.
En cuanto a risdiplam, que está en proceso de estudio, se apoya en la falta de “un beneficio de relevancia clínica” para no ampliar el tratamiento al AME tipo 2 y 3 o a aquellos que no se pueden beneficiar de nusinersén por su escoliosis. Y en cuanto a zolgensma señala que en España se ha ampliado a pacientes de hasta nueve meses de edad en vez de solo hasta seis como era la indicación de los ensayos clínicos.
Preguntado el Ministerio por lo que se considera beneficio clínico, señala que este viene determinado por “la mínima diferencia clínicamente relevante con su comparador en el ensayo”. Y concluyen “en el caso de risdiplam, no se ha comparado con ningún medicamento sino que se ha comparado con cohortes históricas. La mínima diferencia clínicamente relevante, no conseguida en AME tipo 2 y 3 con risdiplam, fue elegida por el promotor del ensayo clínico (la compañía farmacéutica). Así, en pacientes con AME de inicio tardío (AME tipo 2 y 3 no ambulantes), evaluados en la segunda parte del ensayo SUNFISH, en el que risdiplam se compara con placebo, se observa a los 12 meses una mejora modesta, aunque estadísticamente significativa de la función motora de 1,55 puntos”.
Mientras los protocolos se modifican, las evaluaciones se corrigen o se obtienen nuevos hallazgos con lo que poder cambiar las indicaciones, los pacientes continúan esperando para obtener tratamientos eficaces para frenar el avance de una enfermedad que hace medio siglo tenía una esperanza de vida de 4 años.