La rehabilitación pulmonar (RP) supervisada en pacientes con hipertensión pulmonar (HP) estable es un tratamiento efectivo, seguro y rentable, según explica la Dra. Lourdes Juarros, médico rehabilitadora de la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid que expuso estos avances en su ponencia “Rehabilitación en hipertensión pulmonar. ¿Dónde estamos y a dónde vamos?”, en el marco de la 28 Reunión de Invierno Conjunta Áreas SEPAR, celebrada en Málaga, y que organiza la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
La hipertensión pulmonar (HP) puede encontrarse en numerosas entidades clínicas y complicar distintas enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los afectados sufren cambios moleculares y anatómicos de la circulación pulmonar, lo que conlleva un aumento en las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y estos cambios no solo provocan un deterioro del pulmón sino que también debilitan el ventrículo derecho del corazón. Con el tiempo, conducen a una insuficiencia cardiaca y a la muerte. “La HP está asociada a menor capacidad física, calidad de vida limitada y mal pronóstico por fallo del ventrículo derecho”, sintetiza la Dra. Juarros.
Se trata de una enfermedad rara. En Europa, la prevalencia de la HP está en la franja de 15-60 personas por millón de habitantes y la incidencia se sitúa entre los 5 y 10 casos por millón de habitantes al año.
Antes de ser diagnosticados, los pacientes pasan un promedio de entre dos y tres años padeciendo síntomas
Habitualmente se diagnostica tarde y, debido a este retraso diagnóstico, los pacientes llegan en condiciones severas a la Unidad de Hipertensión Pulmonar y al Servicio de Rehabilitación, que son los recursos asistenciales a los que son derivados. Parte de estos afectados son mujeres jóvenes, de entre 30 y 40 años, a las que se tarda en diagnosticar la enfermedad porque refieren que se ahogan o se cansan, síntomas inespecíficos que pueden ser comunes a los de ciertas enfermedades psicológicas, lo que puede demorar el diagnóstico y su derivación a un centro especializado.
Antes de ser diagnosticados, los pacientes pasan un promedio de entre dos y tres años padeciendo síntomas tan variados e inespecíficos como tener sensación de ahogo, cansancio o debilidad, hasta otros como la insuficiencia cardiaca con la que puede llegar a debutar la HAP, aunque también puede ser secundaria, problemas ventilatorios o para realizar ejercicio en la vida diaria.
La supervivencia esperada en los pacientes que son remitidos a una Unidad de Trasplante se sitúa en torno a los dos años, con el trasplante pulmonar la expectativa de vida para estos pacientes mejora. Actualmente, la supervivencia de estos pacientes a los cinco años postrasplante se aproxima al 70% de los casos.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR?
La rehabilitación pulmonar (RP) supervisada siempre tiene que ser aplicada por personal especializado, en pacientes con HP estable, en centros expertos en HP y basarse en protocolos individualizados para cada paciente. La RP que cumple estas características “es un tratamiento que efectivo, seguro y rentable”, afirma la Dra. Juarros.
La RP en el Trasplante es un Programa que incluye el entrenamiento físico, la Fisioterapia respiratoria y la educación del paciente en técnicas de ahorro de energía. Se efectúa antes y después del trasplante pulmonar. Uno de estos programas, de referencia internacional, implantados en España es el del Hospital Universitario 12 de Octubre, en el que se han realizado 309 trasplantes desde el año 2008, entre ellos un 13% corresponde a la HP. En este hospital la Unidad de Trasplante Pulmonar trabaja como equipo multidisciplinar incluyendo los Servicios de Cirugía Torácica, Neumología, Anestesia y Rehabilitación Pulmonar con la Dra. Juarros Monteagudo. Los especialistas en Cardiología de la Unidad de Hipertensión Pulmonar con la Dra. Pilar Escribano al frente y la Dra. Paz Sanz Ayán en Rehabilitación Cardiaca e HTP.
Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales y Enfermeras completan el equipo de Trasplante Pulmonar.
La Rehabilitación Pulmonar del Trasplante Pulmonar se inicia cuando el paciente entra en valoración para trasplante, se encuentra en una fase estable y con el tratamiento farmacológico y médico optimizado. Es remitido desde el Servicio de Neumología a Rehabilitación. El Protocolo de ejercicio es individualizado en función del estado del paciente para mejorar su estado antes de la cirugía. Para ello, se hace una valoración inicial exhaustiva de su situación física, osteomuscular, social y emocional; se le somete a un test de esfuerzo con análisis de consumo y según sus posibilidades y, en función de ello, se decide el programa de rehabilitación más adecuado para cada paciente, con sesiones de tratamiento tres días a la semana, de una duración de 1,30 horas con 24 sesiones inicialesy mantenimiento posterior periódico bimensual una vez incluido en lista de espera hasta TxP. Estos programas se realizan de forma ambulatoria (sin ingreso hospitalario).
La Rehabilitación Pulmonar del Trasplante Pulmonar se inicia cuando el paciente entra en valoración para trasplante
El programa incluye fisioterapia respiratoria y terapia ocupacional, el objetivo es lograr un reentrenamiento al esfuerzo, con trabajo de fuerza y resistencia y ajustando el plan de entrenamiento según la prueba de esfuerzo y el progreso en tolerancia al ejercicio que muestre el paciente día a día. Se utilizan cicloergómetros, para que el paciente pedalee y entrene los miembros inferiores, se le monitoriza en todo momento con electrocardiograma, la tensión arterial y la medida del oxígeno con oximetría. El médico rehabilitador es elresponsable de supervisar durante el ejercicio la situación clínica de estos pacientes adaptando este tratamiento en cada sesión.
Al finalizar las 24 sesiones, el paciente ya puede realizar estos ejercicios en casa de forma segura, se le indican los límites de seguridad para la práctica de ejercicio: el oxígeno siempre debe estar por encima del 90% y la frecuencia cardiaca por debajo de los 120 o 130 latidos por minuto. Los pacientes aprenden a monitorizarse y aguardan en lista de espera para el trasplante sin dejar de hacer ejercicio. Desde el hospital, el equipo médico sigue a estos pacientes y se asegura de que estén cumpliendo el plan de ejercicios prescrito.
Tras el trasplante, desde el momento en que el paciente está en reanimación, se le trata para frenar el desacondicionamiento físico. En las UCIS se les trata para prevenir complicaciones relacionadas con la inmovilidad y cuando son trasladados a la planta de hospitalización correspondiente, acuden al gimnasio de rehabilitación para retomar el tratamiento que ya conocían previamente y volver a ponerse en forma. Al alta a casa, se sigue trabajando con estos pacientes de forma ambulatoria para optimizar su forma física y cardiopulmonar, desde Rehabilitación en la Unidad de Trasplante, se realiza un seguimiento muy cercano en la prevención y tratamiento precoz de la osteoporosis para evitar complicaciones relacionadas con ella.
BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR
La puesta en marcha de programas de rehabilitación pulmonar con entrenamiento muscular ha supuesto un cambio de paradigma desde el año 2006, en el que la medicina imperante defendía que los pacientes con HP no debían moverse, para no perjudicar el corazón. Desde entonces, este enfoque ha dado un giro de 180 grados y se postula todo lo contrario.
“El entrenamiento aporta mejoras significativas en capacidad de ejercicio, función muscular, calidad de vida y posiblemente en la función del ventrículo derecho y la hemodinámica pulmonar. Asimismo, el entrenamiento muscular puede reducir la inflamación y la proliferación celular a nivel molecular con efecto beneficioso sobre los vasos pulmonares”, según ha concluido la Declaración de ERS sobre entrenamiento físico y rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar crónica grave, publicada en European Respiratory Journal en 2019.
“Proporcionar un buen perfil de seguridad en el tratamiento de la rehabilitación en pacientes con HP”
Para que la RP produzca estos beneficios clínicos en el paciente y logre modular los mecanismos reconocidos de la fisiopatología de la HP (estrés oxidativo, inflamación, vasoconstricción, remodelación vascular o trombosis), es crucial “proporcionar un buen perfil de seguridad en el tratamiento de la rehabilitación en pacientes con HP y, en este sentido, debemos asegurar una selección cuidadosa de los pacientes, el entorno adecuado, equipos multidisciplinares, bien preparados, de especialistas en HP y rehabilitación, protocolos de entrenamiento de ejercicio individualizados y flexibles y una monitorización exhaustiva”, precisa la Dra. Juarros. “Solo así el entrenamiento físico es seguro y efectivo, en pacientes estables con terapia médica y farmacológica optimizada”, añade.
En cambio, “se desaconsejan los programas de Rehabilitación no especializados o en entornos no supervisados, como el entrenamiento en casa sin preparación del paciente, y el ejercicio extenuante está contraindicado en pacientes con HP no preparados previamente”, informa la Dra. Juarros.
RETOS EN REHABILITACIÓN PULMONAR
Los pacientes con HP son remitidos a Servicios de Rehabilitación desde el Servicio de Cardiología y Neumología. En ellos reciben el tratamiento de RP hasta el trasplante.
Actualmente los retos de la RP son múltiples: en el ámbito asistencial, de la investigación y la formación, entre otros. Desde el punto de vista asistencial, se necesita más apoyo de las instituciones sanitarias y los políticos para implantar dichos programas de Rehabilitación Pulmonar en España y en toda Europa”, destaca la Dra. Juarros. “Debemos concienciar sobre la importancia de los Programas de Rehabilitación en HP e implantar programas de rehabilitación de calidad. Para ello nos van a hacer falta equipos multidisciplinares bien formados, así como recursos materiales y humanos”, precisa.
En investigación, “necesitamos investigar más en los efectos del entrenamiento en los diferentes tipos de HP, estratificar y analizar; en la función del ventrículo derecho y hemodinámica; la supervivencia y tiempo hasta el empeoramiento clínico; el impacto del entrenamiento en los perfiles de riesgo de la HP; investigación fisiopatológica sobre el efecto beneficioso del entrenamiento en los pacientes con HP graves; y en estudios multicéntricos sobre su aplicabilidad en los distintos países con diferentes sistemas sanitarios”, apunta la Dra. Juarros.
Además, se requiere realizar cuestionarios de Calidad de vida específicos de HP (CAMPHOR, emPHasis-10 o PAH-SYMPACT) y analizar aspectos metodológicos del entrenamiento en rehabilitación como son la selección de pacientes, la ubicación, el tipo de monitorización, la modalidad de entrenamiento, la eficacia, la seguridad y la validez externa.