El tratamientode la neumonitis (que se desarrolla tras la aplicación de la inmunoterapia al tratar el cáncer de pulmón u otros cánceres) es un desafío, ya que obliga a suspender el tratamiento oncológico para tratarla con corticoides, hasta que el pulmón se recupera y cuya retirada puede producir una inflamación pulmonar.
La Doctora Samantha Aso, neumóloga, miembro de SOCAP y especialista del Hospital Universitario de Bellvitge perteneciente a la Unidad Funcional de Pulmón explicó que, “Neumonitis por inmunoterapia, nuevo desafío para la neumología” en la XLI Diada Pneumològica, de la Sociedad Catalana de Neumología (SOCAP), que se celebró los días 25, 26 y 27 de abril, organizada por el Servicio de Neumología del Consorci Sanitari Alt Penedès-Garraf.
La neumonitis es una inflamación del pulmón que puede ser secundaria a un tratamiento, como los tratamientos oncológicos, siendo la primera causa de neumonitis entre un 15% y un 50% de los casos. Hasta la fecha, no se ha visto diferencias entre hombres y mujeres, ni por edad, ni se conoce una causa idiosincrásica que favorezca este proceso, salvo el presentar una enfermedad autoinmune. Se cree que la presencia de fibrosis pulmonar puede ser un factor de riesgo ya que se ha observado que los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial que tienen fibrosis pulmonar presentan un mayor riesgo de mortalidad por esta causa y, debido a ello, no se pueden tratar el cáncer.
La neumonitis es una inflamación del pulmón que puede ser secundaria a un tratamiento
La mayoría, sino todos, los tratamientos oncológicos pueden derivar en esta enfermedad, tanto la quimioterapia (everolimus, bleomicina y los taxanos son los principales químicos que provocan una mayor incidencia de esta patología) como la radioterapia en el tórax, las terapias dirigidas, o los anticuerpos monoclonales conjugados.
La inmunoterapia es un tratamiento que funciona enseñando al sistema inmunológico a detectar y eliminar células malignas, por lo que resulta una terapia muy sensible, pero no sencilla de aplicar debido a que las células malignas expresan marcadores que probablemente también manifiestan las células pulmonares sanas. De esta manera, el organismo, al reconocer estos marcadores como extraños, tanto en la célula neoplásica como en la sana afectarían a todo el pulmón y a otros órganos. “A día de hoy, la inmunoterapia no puede diferenciar entrar en el receptor de una célula maligna y la de un alveolo sano”, comenta gráficamente la Doctora Aso.
En el ámbito de la Oncología, la inmunoterapia aplicada al cáncer de pulmón ha supuesto un cambio radical en términos de supervivencia y tiempo libre de progresión de la enfermedad, hasta el punto de que existen largos supervivientes en el cáncer de pulmón avanzado. Por ello, ya se usa en estadios más precoces de la enfermedad. Este tratamiento se aplica con intención curativa, adicionando a la quimio-radioterapia en el paciente localmente avanzado que no es posible operar, así como también en aquel paciente que hace quimioterapia antes de la cirugía y finalmente como tratamiento adyuvante tras la resección del pulmón.
Se está estudiando combinar dos tratamientos de inmunoterapia. La contrapartida es que más pacientes pueden sufrir las complicaciones derivadas de este tratamiento.
Los neumólogos tienen como desafío el manejo de la neumonitis secundaria a la inmunoterapia, que actualmente se trata con cortisona. Estos pacientes responden muy bien a este médicamente, pero tras la retirada de los corticoides puede surgir una inflamación. “En los pacientes con neumonitis hay que suspender el tratamiento oncológico, mientras los neumólogos tratamos esta enfermedad con corticoides, sin embargo, desconocemos cuán rápido o lento disminuir la dosis de corticoides. No podemos bajar estas dosis tan rápido como desearíamos, porque puede haber inflamación y hasta la fecha no disponemos de otros tratamientos que no sean los corticoides, porque existen”, explica la doctora.
“Al suspender el tratamiento con corticoides puede aparecer de nuevo la inflamación debido a que el sistema inmune está activado y parece generar un fenómeno de memoria que favorece la inflamación pulmonar. Estos pacientes entran en un círculo del que parece no haber salida, por lo que el paciente no se debería ajustar al protocolo de tratamiento recomendado para el manejo de la neumonitis, sino el protocolo se debe de adecuar a cada paciente. Se debe valorar el protocolo como una guía, y no como una receta igual para todos”, añade.
La detección precoz es clave para evitar que los pacientes entren en este bucle. Al no disponer de una herramienta objetiva que permita saber qué pacientes están desarrollando neumonitis, la detección precoz depende de educar al paciente en los síntomas característicos de ésta, tales como tos seca, mucosidad blanca, febrícula o fiebre, disnea o astenia (un cansancio extremo). “Con una intervención precoz, podríamos evitar una afectación severa. Conviene que los médicos tratantes estén sensibilizados a este respecto y si el paciente, por ejemplo, refiere tos, no se puede minimizar, se debe controlar y, si va a peor, realizarle una radiografía de tórax el mismo día de la visita (si es posible), con la que probablemente se pueda apreciar algún cambio sugestivo de neumonitis inmunomediada”, expone la Aso.
Aso: “al suspender el tratamiento oncológico por neumonitis, los pacientes no están siendo tratados adecuadamente de su cáncer"
Una vez se detecta esta patología, los neumólogos son los especialistas que más apropiadamente conocen el pulmón y cómo tratarlo. El manejo es complejo, especialmente cuando la neumonitis es corticorresistente y hay que tratarla con un segundo inmunosupresor (infliximab o tocilizumab). Estos fármacos están indicados en pacientes que ingresan en el hospital y en los que a las 24-48 horas no se ve mejoría. En cambio, cuando se detecta precozmente, habitualmente no se llega a este extremo y se puede manejar en la consulta.
“Con la detección precoz de este efecto secundario, podríamos evitar el desarrollo de la neumonitis de grado severo y la hospitalización, que es una contraindicación para el reinicio del tratamiento independientemente del buen control de la enfermedad con la inmunoterapia, mientras que, con la detección precoz podemos suspender el tratamiento y administrar los corticoides hasta que el pulmón se recupere, e iniciar de nuevo el tratamiento”, apostilla la Dra. Aso.
De cara al futuro, es necesario desarrollar más investigación a fin de conocer mejor los mecanismos que inducen la aparición de neumonitis inmunomediada, que permita encontrar una herramienta para su detección precoz y una alternativa a los corticoides en caso de cortico-resistencia. Si bien la oncología obtiene buenos resultados de supervivencia con la inmunoterapia, también se debe continuar investigando la seguridad de los fármacos anti-neoplásicos. “Al suspender el tratamiento oncológico por neumonitis, los pacientes no están siendo tratados adecuadamente de su cáncer y esto tiene un impacto psicológico importante que también hay que cuidar en ellos”, concluye Aso.