Los pasados jueves y viernes, 2 y 3 de febrero de 2023, Madrid ha acogido la XV Reunión Científica Anual del Área de Conocimiento de Neuroendocrinología de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, donde más de 200 expertos se dan cita para compartir los últimos avances.
El Dr. Ignacio Bernabéu Morón, (MD, PhD) especialista en Endocrinología y Nutrición del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (SERGAS) y profesor asociado de Medicina de la Universidad de Santiago Compostela y presidente electo de SEEN, comparte en ConSalud.es los aspectos más relevantes sobre el Síndrome de Cushing, una enfermedad rara y poco frecuente, con retraso en el diagnóstico y varias comorbilidades asociadas.
¿Qué es el Síndrome de Cushing?
El síndrome de Cushing es una enfermedad poco frecuente en endocrinología que se produce como consecuencia de un exceso prolongado de una hormona llamada cortisol.
El cortisol se segrega en unas pequeñas glándulas situadas encima de los riñones (glándulas suprarrenales) bajo el estímulo de otra hormona, que se origina en la hipófisis, que se denomina hormona adrenocorticotropa o ACTH.
El cortisol tiene múltiples acciones reguladoras del metabolismo de hidratos de carbono, grasas, proteínas, sistema inmunológico, respuesta inflamatoria, etc., pero su acción más conocida es como hormona necesaria para superar las situaciones de estrés agudo. En esa situación, el cortisol aumenta la secreción de catecolaminas, la disponibilidad energética, la frecuencia y contractilidad del corazón, la capacidad muscular etc.
En la clínica se utilizan con frecuencia fármacos derivados del cortisol (glucocorticoides) como antiinflamatorios e inmunomoduladores en múltiples enfermedades y situaciones.
¿Cuál es la causa?
La causa más frecuente del síndrome de Cushing es la utilización crónica de dosis altas de glucocorticoides por distintas patologías. Es el denominado Cushing exógeno. Una adecuada prescripción médica de los tratamientos con glucocorticoides tanto en cuanto a duración, como en cuanto a dosis, es necesario para evitar esta forma de la enfermedad.
También existen las causas endógenas en las que el organismo puede producir un exceso de cortisol por distintos motivos.
"La causa más frecuente es la existencia de un pequeño adenoma benigno, generalmente menor de 1 cm, en la hipófisis que produce un exceso de ACTH que da lugar aun aumento de la producción de cortisol en glándulas suprarrenales"
La causa más frecuente es la existencia de un pequeño adenoma benigno, generalmente menor de 1 cm, en la hipófisis que produce un exceso de ACTH que da lugar aun aumento de la producción de cortisol en glándulas suprarrenales.
En segundo lugar, el síndrome de Cushing puede ser producido por adenomas en las suprarrenales que provocan de forma autónoma un exceso de secreción de cortisol.
Por último y con menor frecuencia, pueden existir pequeños tumores neuroendocrinos, en distintas localizaciones, que produzcan igualmente una cantidad excesiva de ACTH y, por ello, de cortisol.
¿Cuáles son los principales síntomas clínicos? ¿Se produce un retraso en el diagnóstico debido a la especificidad?
En general la enfermedad progresa con lentitud. Además, los primeros síntomas son bastante inespecíficos y pueden limitarse a una ganancia de peso con cierta distribución central del exceso de grasa, cansancio, alteraciones en la regla, alteraciones del sueño, cambios de humor, debilidad muscular o incluso cambios en la piel. Muchas veces el paciente tarda en hacer una primera consulta y dado que es una enfermedad poco frecuente el diagnóstico correcto con frecuencia requiere varias consultas médicas y se atrasa en torno a un par de años.
¿Cómo afecta a la calidad de vida del paciente? ¿Cuáles son las comorbilidades asociadas?
Las consecuencias de una exposición excesiva y prolongada a glucocorticoides son múltiples. Es característica la ganancia de peso con una distribución central de la grasa, hay cambios faciales con la denominada cara de “luna llena” (redondeada y pletórica), son frecuentes los acúmulos grasos en los hombros sobre las clavículas y en la parte posterior del cuello (“giba”).
La piel y los capilares son frágiles, con frecuencia se desarrollan hematomas y estrías en la piel así como exceso de vello o acné. El cansancio es intenso y progresivo, puede asociar problemas de memoria, cambios de humor o depresión. Hay alteraciones en la regla y en la esfera sexual.
"Afecta muy intensamente a la calidad de vida de estos pacientes, ya que, incluso después de la curación quirúrgica, algunas de sus comorbilidades pueden mantenerse o incluso progresar"
Además el paciente puede desarrollar hipertensión, gran debilidad muscular, alteraciones metabólicas, diabetes u osteoporosis.
Todo ello afecta muy intensamente a la calidad de vida de estos pacientes ya que incluso después de la curación quirúrgica algunas de sus comorbilidades pueden mantenerse o incluso progresar.
¿Cómo es el tratamiento?
El diagnóstico de la enfermedad de Cushing puede ser complejo. La distinción entre Cushing exógeno o endógeno y en este último caso la identificación del origen de la enfermedad (adenoma de hipófisis, adenoma de suprarrenal o tumor neuroendocrino) puede ser un proceso laborioso.
Este proceso debe abordarse en centros de excelencia en patología hipofisaria con endocrinólogos expertos con la colaboración de neuroradiólogos, neurocirujanos y radioterapeutas.
El tratamiento depende de la causa del síndrome de Cushing. En los Cushing exógenos deberá retirarse o al menos disminuir todo lo posible la dosis de glucocorticoides. En los endógenos el tratamiento de primera elección es siempre quirúrgico.
En centros expertos la cirugía de un adenoma hipofisario menor de un centímetro puede resultar curativa entre el 80 y el 90% de los casos. Por el contrario, cuando el adenoma es mayor de un centímetro el porcentaje de curación está en torno a un 50%.
Debe abordarse en centros de excelencia en patología hipofisaria con endocrinólogos expertos con la colaboración de neuroradiólogos, neurocirujanos y radioterapeutas
Cuando se trata de un S. Cushing adrenal la cirugía con la extirpación de la suprarrenal afectada es curativa en la mayoría de los casos. Lo mismo ocurre cuando se trata de un tumor neuroendocrino bien localizado tras realizar una exéresis completa del mismo.
Cuando no se alcanza la curación quirúrgica debe utilizarse el tratamiento médico para controlar la hipersecreción de cortisol y hay fundamentalmente tres tipos de tratamientos disponibles.
En primer lugar, están aquellos que tratan de reducir la secreción de ACTH por el adenoma hipofisario. Son fármacos que reducen el exceso de ACTH y cortisol, pero que solo lo normalizan en el 40-50% de los casos.
En segundo lugar, disponemos de 5-6 fármacos que de algún modo interfieren con la síntesis de corticoides en las glándulas suprarrenales. Dos de ellos son de uso excepcional y limitado a situaciones muy concretas (en contexto de unidades de cuidados intensivos o en carcinoma adrenal). En la práctica disponemos de dos opciones con una tasa de normalización del exceso de cortisol de en torno a un 40-50%. Desde junio del año 2022 se encuentra autorizada en España una innovadora opción con un porcentaje de normalización superior incluso a un 86%.
Por último, para casos excepcionales en los que no resulta posible controlar el exceso de cortisol, podemos utilizar un agente que bloquea el receptor de glucocorticoides y por lo tanto las consecuencias del exceso de cortisol. Son de uso excepcional por su difícil manejo y sus frecuentes efectos adversos.
Además del tratamiento médico, la radioterapia hipofisaria y la reintervención deben valorarse en casos seleccionados.