En los últimos años los avances en el abordaje del VIH, el virus responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), han sido enormes. Con la meta cada vez más próxima del 95% de las personas con VIH estén diagnosticadas; que el 95% de ellas esté en tratamiento; y que el 95% de ellas cuente con carga viral indetectable y, por tanto, intransmisible, aparecen nuevos retos que se añaden a los todavía existentes.
Abordaje de los pacientes con tratamiento antirretroviral, encontrar una cura o el desarrollo de una vacuna preventiva son algunas de las líneas estratégicas sobre las que se trabaja actualmente. En puntos como el desarrollo de una vacuna, los profesionales se encuentran todavía con ciertos obstáculos. “El problema de conseguir una vacuna preventiva frente al VIH es que el sistema inmune no controla el virus”, indica el Dr. José Alcamí, del Centro Nacional de Microbiología. "Por tanto, una vacuna frente al VIH que active el sistema inmune es insuficiente, necesitamos prototipos que 'enseñen' al sistema inmune a hacer algo que no realiza de forma natural y no tenemos ese prototipo que haya demostrado eficacia", añade.
“La curación funcional supone trata al paciente con medicamentos que ataquen y eliminen los reservorios virales”
Todos estos temas, retos y avances se abordarán los próximos 9 y 10 de junio en la 8ª edición del encuentro Hitos en Investigación Básica y Clínica en VIH/SIDA (HIBIC), organizado por Gilead. Este año, entre otros puntos, se tratarán temas como los avances en genética en VIH-1, la trasmisión de enfermedades sexuales en estos pacientes o las coinfecciones y comorbilidades asociadas comúnmente a la infección por VIH, como adelanta el Dr. Alcamí a ConSalud.es
Uno de los puntos que vais a exponer en el HIBIC es la ciencia trasnacional. ¿Qué retos se presentan en este campo en cuanto al VIH?
El tratamiento de la infección es un éxito y, aunque hay nuevas propuestas como los fármacos de larga duración. El control de la replicación del virus permite a las personas con VIH tener una esperanza y calidad de vida excelente. Ante ello los dos grandes desafíos son conseguir una vacuna preventiva y la curación.
La curación funcional supone tratar al paciente con fármacos diferentes a los que se utilizan actualmente. Medicamentos que ataquen y eliminen los reservorios virales mediante una acción directa sobre las células infectadas o potenciando la respuesta inmune para que nuestro sistema destruya esas células que contienen el virus.
En los reservorios del virus HICV-1 de pacientes que llevan veinte años de terapia antiviral se han observado cambios que vais a destacar en el encuentro, ¿qué estáis encontrando en las muestras?
Lo que hemos aprendido es que el reservorio es más dinámico de lo que se postulaba. Podemos distinguir dos compartimentos funcionales en esos virus integrados: virus capaces de replicar y virus incompetentes para la replicación debido a que son defectivos o se integran en lo que denominamos “desiertos génicos”, zonas de nuestro genoma en las que no son expresados.
“Podemos definir en cada célula individual si está infectada o no, si el virus replica o es defectivo”
A lo largo de los años en los pacientes en tratamiento, los virus “replicantes”, que son los peligrosos, disminuyen porque las células infectadas mueren al replicarse el virus o son destruidas por el sistema inmune y el tratamiento antirretroviral impide que este virus “peligroso” infecte nuevas células y se propague. Proporcionalmente se van acumulando los virus defectivos que no replican y no son vistos por el sistema inmune y disminuyen los virus replicativos.
Sin embargo, es difícil definir cuándo se podría producir un escenario de cura funcional en que lleguemos a un nivel de reservorio tan bajo que podríamos quitar el tratamiento. Desgraciadamente no parece que estemos en este escenario porque la interrupción del tratamiento origina un repunte de los niveles de carga viral en la inmensa mayoría de los pacientes.
Lo cierto es que hablamos de grandes avances en investigación molecular y genómica del virus del VIH. En este campo, ¿cómo han evolucionado las técnicas de estudio?
En los últimos cinco años los progresos han sido espectaculares gracias a las ómicas combinadas con la tecnología de célula única. Con estas técnicas podemos definir en cada célula individual si está infectada o no, si el virus replica o es defectivo, el sitio donde está integrado, y las características de las células infectadas.
Esto nos permite poder trazar un mapa completo del estado de la infección en los distintos compartimentos celulares. Sin embargo, estas técnicas tienen limitaciones. Además de su coste elevadísimo y la gran dificultad técnica, no tenemos acceso a la infección en tejidos (ganglio, aparato digestivo, sistema nervioso) y nuestro mapa se reduce a comprender la situación en sangre periférica.
Son muchos los resultados que se han obtenido en estas investigaciones a las que se refiere, ¿qué implicaciones tienen, sin embargo, en el abordaje de la infección?
De momento se ha generado un gran conocimiento teórico, especialmente han cambiado nuestros paradigmas sobre el reservorio viral. Sin embargo, en la práctica, no hay grandes cambios en el tratamiento para los pacientes.
Hablando del tratamiento, ¿qué líneas estratégicas farmacológicas están ahora mismo en investigación? Y en este punto, ¿qué papel pueden tener las estrategias combinadas en la búsqueda de la cura para el VIH?
Por una parte, el tratamiento con los fármacos “longacting” o de larga duración, que permiten el tratamiento mediante inyecciones intramusculares y subcutáneas cada tres meses y en el futuro cada seis meses, representan una nueva estrategia que ya puede aplicarse.
“No es posible, viable ni ético realizar un trasplante de médula ósea en un paciente que no lo requiera a causa de un cáncer hematológico”
Por otra parte, existe una investigación muy activa para potenciar el sistema inmune o adoptar nuevas estrategias combinando anticuerpos, fármacos reactivadores o bloqueantes del virus y estrategias de inmunomodulación que permitan disminuir los reservorios del virus, pero los resultados son todavía modestos y no permiten una interrupción del tratamiento que mantenga el control de la replicación viral a medio o largo plazo.
En este sentido, en los últimos años se han publicado los resultados de cuatro pacientes que se han librado del VIH a través de un trasplante de células madre de donantes portadores de la mutación CCR5-delta32, una mutación natural que confiere resistencia al VIH al impedir que el virus penetre en las células y las infecte. ¿Qué suponen estos avances?
Son casos muy espectaculares y que levantan siempre un gran revuelo mediático que se extingue en pocos días. Sus consecuencias en el manejo de los pacientes con VIH son nulas porque no es posible, viable ni ético realizar un trasplante de médula ósea en una persona que no lo requiera a causa de un cáncer hematológico. Son casos interesantes desde el punto de vista conceptual, pero no extrapolables a la clínica.
La perspectiva de conseguir una situación similar con estrategias de terapia génica que seleccionen o editen el gen de CCR5 se está estudiando, pero los resultados son por el momento pobres y técnicamente es difícil que pueda aplicarse de manera general.
Teniendo en cuenta todo ello, ¿cómo se valora la actual situación del VIH?
Existen luces y sombras. Entre los éxitos se encuentra el que disponemos de tratamientos de una eficacia extraordinaria que permiten a los sujetos infectados tener una esperanza de vida normal y una excelente calidad de vida. El que el control de la carga viral haga que el sujeto tratado no transmita la enfermedad – indetectable = intransmisible- es también un gran logro. La implementación de la profilaxis pre-exposición PrEP como medida preventiva en sujetos en alto riesgo de infección es también una gran noticia a pesar de las dificultades que se plantean en su aplicación.
En cuanto a las sombras, tenemos el incremento de las infecciones de transmisión sexual que no son prevenible por la PrEP y los dos grandes desafíos previamente mencionados: no hemos sido capaces de generar una vacuna preventiva y estamos todavía lejos de la curación funcional. Pero personalmente considero que el mayor fracaso es que en 2021 se hayan infectado 1,5 millones de personas, de los cuales 140.00 son niños o adolescentes. Que 10 millones de pacientes no tengan acceso al tratamiento y que hayan fallecido 750.000 personas de SIDA en 2021. El VIH sigue matando en los países con menos recursos y esto es una lacra para todos.