1988 fue una fecha clave en la lucha contra la poliomielitis a nivel global. En mayo de ese año la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptaba la resolución para la erradicación mundial de la poliomielitis. Desde este momento se ha producido una disminución del 99% en los nuevos casos, pasando de los 350.000 estimados en 1988 a los seis notificados a la OMS en 2021. A pesar de esto, en mayo de 2014 la agencia de salud de la ONU declaraba la poliomielitis como un evento de salud pública de importancia internacional, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional, tras la confirmación de la diseminación internacional de poliovirus desde países que continuaban con circulación activa a países que ya habían sido declarados como “libres de poliomielitis”.
Los esfuerzos que se han realizado a nivel global desde el 2014 permitieron que en 2020 tan solo dos países tuvieran trasmisión activa de poliovirus salvaje: Pakistán y Afganistán. Sin embargo, la situación ha variado a lo largo de los últimos años, y se ha notificado poliovirus salvaje en otros dos países que no registraban casos desde 1992: Malaui y Mozambique.
También se han producido detecciones sucesivas de brotes de poliomielitis por poliovirus derivados de la vacuna, especialmente en África y Asia. Además, durante el año 2022, varios países occidentales, como Reino Unido, Estados Unidos e Israel, han notificado circulación de poliovirus derivados de la vacuna en sus aguas residuales, identificándose además dos casos clínicos de poliomielitis paralítica. En España, el último caso de poliomielitis por poliovirus salvaje ocurrió en el año 1988.
El Ministerio de Sanidad, a través de su evaluación rápida de riesgo en España tras la identificación de casos de poliomielitis y poliovirus en aguas residuales en países de nuestro entorno, declara que mientras exista circulación de poliovirus en el mundo y se continúe inmunizando con la vacuna oral en muchos países, “existe la posibilidad de introducción de poliovirus salvajes o derivados de la vacuna en España”, así como en otros países que se mantienen como libres de poliomielitis.
PRINCIPAL OBJETIVO DE 1988: LA ERRADICACIÓN VIRAL
La Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI, por sus siglas en inglés), puesta en marcha hace 34 años, tenía como principal objetivo erradicar la poliomielitis en el año 2000. La principal estrategia que se puso en marcha para alcanzar esta meta fue detener la circulación de los poliovirus salvajes, siguiendo el ejemplo del plan empleado con la viruela, única enfermedad hasta el momento que la humanidad ha conseguido erradicar. Un camino que desde el mismo momento de iniciarse ya que se producían cientos de infecciones asintomáticas por cada caso de poliomielitis paralítica identificado. Hecho que dificultaba significativamente la vigilancia de la enfermedad. Se suman barreras como las dificultades existentes a la hora de hacer llegar las vacunas a algunos países con alta incidencia.
Tal y como exponen en New England Journal of Medicine, otra de las razones por las que no se ha logrado erradicar la poliomielitis fueron los brotes causados por cepas de poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDP, por sus siglas en inglés) que surgieron como consecuencia de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV, por sus siglas en inglés). “Por lo tanto, para erradicar realmente el poliovirus, también se debe detener el uso de la OPV”, aseguran los expertos rubricantes del editorial publicado en la referida revista científica.
“Creemos que la GPEI debería volver a la intención original de la declaración de erradicar la enfermedad mediante la creación de inmunidad universal contra la poliomielitis en lugar de continuar con la erradicación viral que no ha tenido éxito”
Estos explican que el problema a la hora de retirar la OPV reside en que es esencial para la erradicación del virus. Dejar de vacunar tras la erradicación de la enfermedad como ya se hizo con la viruela no es una opción, puesto que no se puede garantizar que no exista algún virus en alguna región del mundo. Además, la ausencia de circulación del virus y de casos de poliomielitis paralítica no puede mantener sin que exista una inmunidad universal en la población. “La falta de inmunidad daría como resultado una vulnerabilidad global y la reintroducción del virus podría iniciar una pandemia con consecuencias potencialmente catastróficas”, afirman.
CEPAS DE POLIOVIRUS VACUNAL GENÉTICAMENTE MÁS ESTABLES
Ante esta dicotomía expertos de la OMS y organizaciones como la Fundación Bill y Melinda Gates aunaron esfuerzos para desarrollar una cepa de poliovirus vacunal genéticamente más estable que el serotipo 2 original del virus: OPV2. Esta vacuna se utilizó para controlar los brotes de 2020 y ya se han distribuido más de 500 millones de dosis y la vacuna no ha generado brotes de cVDPV. Según informan los expertos se está trabajando en el desarrollo de cepas genéticamente estables para los serotipos 1 y 2 del virus que, actualmente, están siendo sometidos a evaluación clínica.
“Este importante desarrollo fomentó la esperanza de que los brotes de cVDPV que se producen principalmente en África y el sur de Asia, podrían controlarse pronto. Pero el caso de Nueva York y el descubrimiento de la circulación silenciosa de poliovirus en países de altos ingresos que utilizan vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV, por sus siglas en inglés), exigen una reevaluación del enfoque para la erradicación de la poliomielitis”, aseguran los autores. Estos indican que a pesar de que la IPV proporciona una gran protección contra la poliomielitis paralítica, no evita la circulación del virus que podría, de forma eventual, infectar a personas que no han sido inmunizadas o inmunocomprometidas.
Es por esto que abogan por nuevas políticas de inmunización a largo plazo que no protejan únicamente a las personas que cuentan con vacunación frente a la poliomielitis paralítica, sino que además minimicen el preocupante riesgo de circulación silenciosa de poliovirus.
La estrategia actual se basa en retirar la OPV bivalente dentro de los tres años posteriores a la detención de la circulación del poliovirus salvaje tipo 1, y luego continuar con únicamente con las inmunizaciones con IPV. “A diferencia del cambio de 2016 de la vacuna trivalente a la bivalente, la decisión de retirar la OPV no debe tomarse sobre la base de la ausencia percibida de circulación del poliovirus, sino sobre la base de la disponibilidad de un amplio suministro de IPV y la preparación de la infraestructura de administración de vacunas”, especifican.
Atendiendo a la recomendación del Grupo de Asesoramiento Estratégico de Expertos en Inmunización de la OMS, la fase en la que solo se emplea IPV debe mantenerse durante 10 años después del retiro de la OPV, “momento en el cual se puede discutir la cuestión de si la inmunización contra la poliomielitis puede volverse opcional”.
“Creemos que la GPEI debería volver a la intención original de la declaración de erradicar la enfermedad mediante la creación de inmunidad universal contra la poliomielitis en lugar de continuar con la erradicación viral que no ha tenido éxito”, concluyen los autores del editorial, enfatizando en la necesidad de involucrar a toda la comunidad científica y expertos en salud pública.