La pandemia provocada por el SARS-CoV-2 ha sido un extraordinario ejemplo de continuos avances en el campo de la investigación científica como demuestra el desarrollo en tiempo récord de vacunas y tratamientos seguros y eficaces contra el virus. Estas investigaciones que se han mantenido a lo largo del tiempo nos han permitido conocer un virus que hasta finales de 2019 era desconocido y cambiar así por completo el curso de la pandemia.
Si bien es cierto que el escenario epidemiológico que observamos difiere significativamente de la fotografía de los primeros meses de pandemia, la Covid-19 continúa siendo un problema de salud pública, especialmente para los pacientes más vulnerables. En un momento en el que las tasas de cobertura vacunal contra el virus son elevadas en la mayoría de países, los tratamientos destinados a reducir el riesgo de progresión a enfermedad grave son fundamentales.
Los anticuerpos monoclonales y los antivirales son los pilares de la estrategia terapéutica contra la Covid-19 y la investigación sobre estos no finaliza con su aprobación por parte de los organismos reguladores pertinentes y puesta a disposición de los pacientes. La investigación continúa para identificar potenciales problemas de seguridad, mecanismos de acción desconocidos o nuevas indicaciones para las que podrían ser útiles.
En el caso de la Covid-19, los anticuerpos monoclonales son un ejemplo de cómo se ha seguido avanzando en su investigación. Originalmente fueron desarrollados siguiendo diferentes aproximaciones y la investigación desarrollada a lo largo del tiempo ha permitido, a medida que han ido surgiendo nuevas variantes del coronavirus identificar el impacto de estas en la eficacia del tratamiento.
También se ha ido aprendiendo sobre sus mecanismos adicionales como la función efectora medida por la fracción cristalizable de los anticuerpos. Un avance de vital importancia ya que al principio únicamente se ponía el foco en la actividad neutralizante del anticuerpo monoclonal. El resultado de las investigaciones continuadas ha demostrado que, en el caso de los anticuerpos monoclonales, no todo debe focalizarse en la capacidad de neutralización. Un interesante aspecto en el que hemos profundizado de la mano del doctor Julián Olalla, médico internista del Hospital Costa del Sol.
Los anticuerpos monoclonales se erigen como una opción terapéutica eficaz en el tratamiento de la Covid-19, atendiendo a distintos factores de los pacientes. ¿Qué panorama actual observamos en este sentido?
Se va afianzando la experiencia con este tipo de fármacos, sobre en pacientes inmunosuprimidos, aquellos que constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones por Covid-19. Cada vez más, observamos su eficacia en vida real.
¿Cómo valora el trabajo constante que se ha realizado en estos años desde el surgimiento del SARS-CoV-2 en el desarrollo de los anticuerpos monoclonales orientados al tratamiento de la Covid-19?
La investigación en el uso de anticuerpos monoclonales en enfermedades infecciosas se había aplicado ya a otras patologías antes que a la Covid-19, como en el caso de la infección por VIH. Sin embargo, la llegada de la pandemia ha supuesto un vuelco en su investigación y desarrollo, muchos de ellos limitados en su uso por la aparición de nuevas variantes del SARS-CoV-2, pero se han usado con éxito tanto en prevención como en tratamiento.
En el caso del anticuerpo monoclonal sotrovimab (xevudy), recientemente la Organización Mundial de la Salud exponía que su eficacia se veía reducida ante la expansión de los linajes de la variante Ómicron. Pero una carta publicada por ‘The Lancet’ criticaba esta decisión señalando que no se ajustaba a toda la evidencia disponible. ¿Cuál es el papel actual que puede jugar este anticuerpo monoclonal?
Todavía contamos con sotrovimab entre nuestras opciones de tratamiento. La OMS emite este tipo de posicionamientos basándose en ensayos in vitro que miden la capacidad neutralizante frente a diferentes variantes de preocupación o, en el caso de Ómicron, de sus linajes.
"Además de la función neutralizante, en la que el anticuerpo monoclonal bloquea directamente la entrada del virus en la célula diana, existe una función efectora, en la que se produce un reclutamiento de células tales como macrófagos o natural killers"
Sin embargo, con sotrovimab ya hemos visto como con la aparición de linajes frente a los que su capacidad de neutralización era menor (como BA.2 por ejemplo) se ha mantenido la eficacia clínica.
Es prudente seguir generando evidencia sobre eficacia clínica antes de reducir nuestro arsenal terapéutico. Esta experiencia en vida real, acumulada y actualizada, debe ser la que determine este tipo de decisiones.
Tres estudios desarrollados in vivo muestran que no hay diferencias en la efectividad clínica de sotrovimab en el periodo de dominancia del linaje BA.1 (contra la que no existía ninguna duda en cuanto a su funcionamiento) y el periodo de BA.2 (frente al que ya se observaba un impacto en términos de neutralización y provocó, por ejemplo, su retirada por parte de la FDA). En base a esta situación, ¿cómo debemos valorar los resultados de ensayos clínicos y el desempeño de un tratamiento en la vida real a la hora de decidir su uso?
Los anticuerpos monoclonales presentan dos funciones. Una neutralizando del virus y otra efectora, cuya acción permite mantener la efectividad frente a distintas variantes a pesar de que el efecto sobre la capacidad neutralizante se vea reducido.
Además de la función neutralizante, en la que el anticuerpo monoclonal bloquea directamente la entrada del virus en la célula diana, existe una función efectora, en la que se produce un reclutamiento de células tales como macrófagos o natural killers, que tienen un papel propio en el control de la infección.
Esta función efectora no es de la misma intensidad en todos los anticuerpos monoclonales, ya que habitualmente se introducen mutaciones en ellos con vistas a prolongar su vida media, lo que se suele asociar a una merma de su función efectora.
En un contexto epidemiológico internacional en el que las tasas de cobertura vacuna contra la Covid-19 son elevadas en muchos países, aunque se sigan requiriendo dosis de refuerzo, ¿deberían aumentarse los esfuerzos en reforzar el papel de tratamientos como los anticuerpos monoclonales?
Debe reforzarse la idea de que tenemos opciones terapéuticas diversas para poder tratar a los pacientes de alto riesgo, que podemos elegir entre diferentes fármacos, todos ellos con eficacia probada, y que ningún paciente que cumpla condiciones debería quedar sin tratar. En esa línea, los anticuerpos monoclonales siguen siendo una opción.
¿Es el momento de avanzar de una etapa basada casi exclusivamente en la vacunación hacia una nueva focalizada en estrategias orientadas a reducir la gravedad de las infecciones que se produzcan y reducir así la tensión sobre los sistemas sanitarios?
Claramente la pandemia ha pivotado. De ser una amenaza para toda la población se ha constituido en una amenaza para determinados colectivos de pacientes, que deben ser protegidos de una forma especial. Su protección no solo redundará en una menor tensión sobre el sistema sanitario, sino que será una forma de prevenir la aparición de nuevas variantes o linajes.