La evidencia científica muestra que un creciente número de personas que consiguen superar la Covid-19, refieren síntomas prolongados y recurrentes durante semanas e incluso meses, una vez se ha superado la infección causada por el SARS-CoV-2. Un problema que se produce con independencia de la gravedad con la que se haya cursado la enfermedad. Hablamos del “Covid prolongado o persistente”.
“La afección posterior al COVID-19 ocurre en personas con antecedentes de infección por SARS-CoV2 probable o confirmada, tres meses después del inicio de Covid-19 y cursa con síntomas que duran al menos dos meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo”, define la Organización Mundial de la Salud (OMS).
“Los síntomas comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar, disfunción cognitiva, pero también otros y generalmente tienen un impacto en el funcionamiento diario. Los síntomas pueden ser nuevos con inicio después de la recuperación del episodio agudo de Covid-19 o persistir desde el inicio de la enfermedad. Los síntomas también pueden fluctuar o recidivar con el tiempo”. Es posible que, en el caso de los niños, la definición que se aplique sea diferente.
El elevado porcentaje de infecciones asintomáticas así como la falta de pruebas diagnósticas en los primeros meses de la pandemia se han traducido en un serio problema a la hora de determinar la cantidad de personas que pueden estar afectadas por el Covid prolongado. Un riesgo para la salud pública ya que, en muchas ocasiones, los síntomas persistentes de la enfermedad no se asocian con la Covid-19 y, lo más preocupante, pueden ser confundidos con secuelas más graves provocadas por el coronavirus en nuestros órganos y sistemas.
“La diferencia entre la condición post Covid-19 o las secuelas derivadas de Covid-19, no queda clara en muchas definiciones a nivel internacional, por lo que frecuentemente los estudios superponen unas entidades con otras”, expresa en este sentido el Ministerio de Sanidad a través del documento “Información Clínica COVID-19”. “El término secuela a efectos de este informe, haría referencia a un daño órgano-específico más allá de las 12 semanas tras el inicio del cuadro de COVID agudo”, concluye Sanidad.
En base a esto el departamento dirigido por Carolina Darias recopila la evidencia científica con la que se cuenta relativa a las principales secuelas de la Covid-19 que se detallan a continuación:
SECUELAS PULMONARES
Entre los supervivientes de la Covid-19 se ha informado de un espectro de manifestaciones pulmonares, que van desde disnea (con o sin dependencia crónica de oxígeno) hasta daño pulmonar fibrótico.
El desarrollo de fibrosis pulmonar tras la enfermedad se produciría a consecuencia del daño agudo, que favorece el depósito de material hialino en las membranas alveolares, seguido por una fase posterior en la que los pulmones presentan depósito de fibrina e infiltración de células inflamatorias y fibroblastos, para que, finalmente, el tejido se vuelva fibrótico.
“La diferencia entre la condición post Covid-19 o las secuelas derivadas de Covid-19, no queda clara en muchas definiciones a nivel internacional, por lo que frecuentemente los estudios superponen unas entidades con otras”
La disnea es el síntoma persistente más común, con una prevalencia del 42-66% a los 60-100 días de seguimiento, descrito con mayor frecuencia en los casos de Covid-19 post agudo, y se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad aguda.
Aunque es menos frecuente, se ha encontrado que los supervivientes hospitalizados desarrollan restricción pulmonar a los tres y seis meses, lo que también se ha observado en poblaciones históricas de supervivientes de SDRA.
SECUELAS NEURO PSIQUIÁTRICAS
Los mecanismos que contribuyen a la neuropatología en Covid-19 pueden agruparse en categorías superpuestas de infección viral directa, inflamación sistémica grave, neuroinflamación, trombosis microvascular y neurodegeneración. Si bien, en otras infecciones por coronavirus se han detectado partículas virales en el cerebro, de momento no hay evidencias de que el SARS-CoV-2 infecte a las neuronas. Sin embargo, series de autopsias han demostrado que el SARS-CoV-2 puede causar cambios en el parénquima cerebral y los vasos, posiblemente por efectos sobre las barreras sangre-cerebro y sangre-líquido cefalorraquídeo, que provocan inflamación en neuronas, células de apoyo y vasculatura cerebral.
Las complicaciones neurológicas de la Covid-19 aguda, como el ictus isquémico o hemorrágico, el daño hipóxico-anóxico, el síndrome de encefalopatía posterior reversible y la mielitis aguda diseminada, pueden conducir a déficits neurológicos persistentes o permanentes que requieran una rehabilitación extensa. Además, la miopatía y las neuropatías de la enfermedad crítica aguda que resultan de la Covid-19 aguda o del efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares utilizados en el paciente crítico pueden dejar síntomas residuales que persisten durante semanas o meses.
Después de un episodio agudo de Covid-19, aproximadamente el 30-40% de los pacientes tienen depresión y ansiedad clínicamente significativas, lo que se asemeja con las series de casos de infecciones previas por otros coronavirus graves. La ansiedad, la depresión y el insomnio estuvieron presentes en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes a los seis meses de seguimiento en un estudio chino sobre Covid-19 post-aguda. En particular, en este estudio se observaron síntomas de TEPT clínicamente significativos en aproximadamente el 30% de los pacientes con Covid-19 que requirieron hospitalización y pueden presentarse temprano durante la infección aguda o meses después.
Un análisis de conjunto de datos a gran escala con la participación de 62.354 supervivientes de Covid-19 en los Estados Unidos estimó que la incidencia del primer episodio de enfermedad psiquiátrica entre los 14 y 90 días del diagnóstico fue del 18,1%. La probabilidad general estimada de diagnóstico de una nueva enfermedad psiquiátrica dentro de los 90 días posteriores al diagnóstico de Covid-19 fue del 5,8%. Estos valores fueron todos significativamente más altos que en las cohortes de control emparejadas de pacientes diagnosticados con influenza y otras infecciones del tracto respiratorio.
SECUELAS CARDIOVASCULARES
Los mecanismos que originan las secuelas cardiovasculares en la Covid-19 incluyen la invasión viral directa, la regulación a la baja de la ECA2, la inflamación y la respuesta inmunológica que afecta el tejido miocárdico, el pericárdico y el sistema de conducción. Los estudios de autopsia en 39 casos de Covid-19 detectaron virus en el tejido cardíaco del 62,5% de los pacientes. Los pacientes recuperados pueden haber aumentado de forma persistente la demanda cardiometabólica, como se observa en la evaluación a largo plazo de los supervivientes del SRAS. Esto puede estar asociado con una reserva cardíaca reducida, uso de corticosteroides y desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).
La disnea es el síntoma persistente más común, con una prevalencia del 42-66% a los 60-100 días de seguimiento, descrito con mayor frecuencia en los casos de Covid-19 post agudo, y se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad aguda
La fibrosis del miocardio y la miocardiopatía resultante tras una infección viral también pueden provocar arritmias por reentrada. Las arritmias pre-existentes también se pueden perpetuar debido a un estado catecolaminérgico por la elevación de las citocinas IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral-α, que pueden prolongar los potenciales de acción ventriculares al modular la expresión del canal iónico de los cardiomiocitos.
Aproximadamente el 20% de los supervivientes a los 60 días de seguimiento presentan dolor torácico. En un estudio realizado en China, el 9% y el 5% de los casos presentaban palpitaciones y dolor torácico a los seis meses del episodio agudo. Se ha observado una mayor incidencia de miocardiopatía por estrés durante la pandemia de Covid-19 en comparación con los períodos prepandémicos (7,8 frente a 1,5-1,8%, respectivamente) aunque las tasas de mortalidad y reingreso en estos pacientes son similares.
Los datos preliminares con imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) sugieren que la inflamación del miocardio puede estar presente en tasas tan altas como 60% más de dos meses después de un diagnóstico de Covid-19.
SECUELAS HEMATOLÓGICAS
La coagulopatía asociada a la Covid-19 es compatible con un estado hiperinflamatorio e hipercoagulable. Esto puede explicar las tasas desproporcionadamente altas (20-30%) de complicaciones trombóticas más que hemorrágicas en la Covid-19 aguda.
Después de un episodio agudo de Covid-19, aproximadamente el 30-40% de los pacientes tienen depresión y ansiedad clínicamente significativas, lo que se asemeja con las series de casos de infecciones previas por otros coronavirus graves
El riesgo de complicaciones trombóticas en la fase post aguda de Covid-19 probablemente esté relacionado con la duración y gravedad de un estado hiperinflamatorio, aunque se desconoce cuánto tiempo persiste. En la fase post aguda de la enfermedad el tromboembolismo venoso (TEV) podría ser menor a un 5%, aunque las observaciones proceden de estudios heterogéneos y retrospectivos que aún ofrecen muchas dudas en cuanto a su interpretación.
SECUELAS RENALES
El SARS-CoV-2 se ha aislado del tejido renal, y la necrosis tubular aguda es el hallazgo principal observado en las biopsias renales y las autopsias en Covid-19. La nefropatía asociada a Covid-19 se caracteriza por la variante colapsante de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con involución glomerular además de lesión tubular aguda, y se cree que se desarrolla en respuesta a la activación de interferón y quimiocinas.
La asociación con los alelos de riesgo APOL1 sugiere que el SARS-CoV-2 actúa como un segundo factor en pacientes susceptibles, de manera similar al virus de inmunodeficiencia humana y otros virus. Los trombos en la microcirculación renal también pueden contribuir potencialmente al desarrollo de lesión renal.
La lesión renal aguda grave que requiere trasplante renal ocurre en el 5% de todos los pacientes hospitalizados y en el 20-31% de los pacientes que requieren UCI a causa de la Covid-19 aguda. Según un estudio en China, a los seis meses tras el inicio del cuadro, el 35% de los pacientes tenían una disminución de la tasa de filtración glomerular y el 13% desarrolló una reducción de nueva aparición de TFGe después de la función renal normal documentada durante la fase aguda.
SECUELAS ENDOCRINAS
Se ha observado cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes sin diabetes mellitus conocida semanas o meses después de la resolución de los síntomas de Covid-19 agudo. Aún no se sabe cuánto tiempo persistirá el aumento de la gravedad de la diabetes preexistente o la predisposición a la CAD después de la infección, aunque existe un registro internacional (CoviDiab) que podrá en breve ofrecer estos resultados.
De manera similar, se han observado casos de tiroiditis subaguda con tirotoxicosis clínica semanas después de la resolución de los síntomas respiratorios. La enfermedad también puede potenciar la autoinmunidad tiroidea latente que se manifiesta como tiroiditis de Hashimoto de nueva aparición o enfermedad de Graves.