El desarrollo de las vacunas contra la Covid-19 ha marcado un hito histórico. En menos de un año desde la detección de los primeros casos de Covid-19 en la ciudad china de Wuhan a finales de diciembre de 2019, el mundo comenzaba a inocular las primeras vacunas. Desde este momento la fotografía global de la pandemia ha cambiado sustancialmente gracias a las inmunizaciones que han posibilitado la eliminación de la gran mayoría de las restricciones y medidas establecidas para controlar la pandemia.
En un contexto como en el que nos encontramos actualmente es necesario contar además con una sólida estrategia de tratamientos para los pacientes que continúen infectándose, especialmente de cara a los grupos de población más vulnerables. No podemos olvidar que las vacunas que se inoculan no son esterilizantes (no evitan la infección) por lo que contar con todas las opciones terapéuticas disponibles no es una opción sino una obligación si queremos proteger la salud pública. Un objetivo que, en el caso de España, ha dado un paso más.
Hasta la fecha, los tratamientos antivirales y los anticuerpos monoclonalesson las opciones terapéuticas que se están empleando para el tratamiento de los pacientes con Covid-19. En el caso de nuestro país, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), contempla los siguientes tratamientos:
Antivirales
- Veklury (remdesivir)
- Paxlovid (nirmatrelvir / ritonavir)
- Lagevrio (molnupiravir)
Anticuerpos monoclonales
- Ronapreve (casirivimab / imdevimab)
- Xevudy (sotrovimab)
La mayoría de los países europeos han apostado por este tipo de opciones terapéuticas para el tratamiento de los pacientes infectados por SARS-CoV-2. Debemos tener en cuenta que los antivirales y los anticuerpos monoclonales son opciones diferentes que deben emplearse en pacientes y estadios distintos de la enfermedad, por lo que son cada vez más los países dentro y fuera de la Unión Europea que apuestan por todos los tratamientos disponibles con el objetivo de reducir en la medida de los posible el colapso de sus sistemas sanitarios y la mortalidad por Covid-19.
En el caso de España, la Aemps ha ampliado el grupo de pacientes beneficiarios de los tratamientos frente a la Covid-19, a través de la última actualización de los “Criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2”.
“En estos momentos hay una limitada disponibilidad de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2. Esto hace necesario establecer unos criterios de priorización en el acceso precoz a los mismos”, expone la Aemps al inicio de su documento.
Se priorizará el uso de anticuerpos monoclonales frente a las otras alternativas terapéuticas en pacientes que tengan criterios de inmunodepresión grave y serología negativa o con nivel bajo de protección
A través de este se señala que la accesibilidad a los tratamientos que actualmente están disponibles “se ha priorizado considerando aspectos como la gravedad y/o el riesgo de complicaciones, la respuesta a los tratamientos disponibles y el beneficio esperable”. En este sentido la Aemps recuerda que cuenta con un grupo de expertos, formado por representantes de sociedades científicas y de comunidades autónomas, que evalúa de forma constante la nueva evidencia que se genera en relación a estos nuevos tratamientos.
TRATAMIENTOS CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
Si ponemos el foco en el acceso a estos medicamentos, “se realizará por los cauces habituales”. De esta forma se indica que las comunidades autónomas que no dispongan de un depósito estratégico de anticuerpos monoclonales o aquellas que lo indiquen expresamente, la solicitud de acceso se podrá realizar “a través del portal de medicamentos en situaciones especiales de la Aemps”. Una solicitud sobre la que cabe señalar que es “de acceso individual para cada paciente”.
En la mayoría de los hospitales, esa solicitud se gestiona telemáticamente desde el Servicio de Farmacia a partir de la indicación del médico y el visto bueno de la dirección médica. La gestión debe realizarse de forma inmediata tras la indicación médica y la respuesta de la Aemps se debe recibir en 24 horas. Un proceso que debe repetirse con cada paciente con el que se considere que debe recibir un tratamiento basado en anticuerpos monoclonales.
“En el caso de los anticuerpos monoclonales, siempre que sea posible, se debe discriminar previamente cual es la variante que está produciendo la infección”. En el referido documento se expone que la decisión sobre el uso de anticuerpos monoclonales “debe tener en cuenta o que se conoce sobre las características de los virus del SARS-CoV-2 circulantes y la información disponible sobre los patrones de sensibilidad de los mismos”.
La Aemps explica también que, en el caso de los anticuerpos monoclonales, “estos han mostrado una mayor eficacia en pacientes con serología negativa”. De este modo se recomienda además “determinar el estado serológico antes de su prescripción”. Con el objetivo de incorporar más pacientes que se puedan beneficiar del tratamiento con anticuerpos monoclonales se ha considerado que los pacientes con un bajo nivel de protección también pueden beneficiarse de este tratamiento.
De este modo se priorizará el uso de anticuerpos monoclonales frente a las otras alternativas terapéuticas en pacientes que tengan criterios de inmunodepresión grave y serología negativa o con nivel bajo de protección.
Si atendemos a las condiciones de alto riesgo priorizadas, nos encontramos con:
Personas inmunocomprometidas y con otras condiciones de alto riesgo, independientemente del estado de vacunación:
- Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde el TPH.
- Receptores de trasplante de órgano sólido (menos de dos años o con tratamiento inmunosupresor para eventos de rechazo).
- Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal).
- Inmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta vacunal.
- Tratamiento activo con quimioterapia mielotóxica para enfermedades oncológicas o hematológicas. Se excluye el uso de hormonoterapia, inhibidores de checkpoint inmunes u otros tratamientos que no condicionan aumento en el riesgo de infección (por ejemplo, anticuerpos monoclonales antidiana no mielotóxicos).
La Aemps explica también que, en el caso de los anticuerpos monoclonales, “estos han mostrado una mayor eficacia en pacientes con serología negativa”. De este modo se recomienda además “determinar el estado serológico antes de su prescripción”
Pacientes con tratamientos onco-hematológicos no citotóxicos con neutropenia (< 500 neutrófilos/mcL) o linfopenia (< 1000 linfocitos/mcL) en el momento de la infección. Infección por VIH con ≤200 cel/ml (analítica en los últimos 6 meses).
- Fibrosis quística.
- Síndrome de Down con 40 o más años de edad (nacidos en 1981 o antes).
- Tratamiento inmunosupresor con corticoides orales a altas dosis o durante tiempo prolongado y ciertos inmunomoduladores no biológicos:
- Tratamiento con corticoides orales a altas dosis de manera continuada (equivalente a ≥20 mg/día de prednisolona durante 10 o más días consecutivos en los treinta días previos).
- Tratamiento prolongado con corticoides orales a dosis moderadas (equivalente a ≥10 mg/día de prednisolona durante más de cuatro semanas consecutivas en los treinta días previos).
- Altas dosis de corticoides orales (equivalente a >40mg/día de prednisolona durante más de una semana) por cualquier motivo en los treinta días previos.
- Tratamiento en los tres meses anteriores con fármacos inmunomoduladores no biológicos, como metotrexato (>20 mg/semana o >15 mg/m2/sem, oral o subcutáneo), 6 mercaptopurina (>1,5 mg/kg/día) o azatioprina (>3 mg/kg/día), ciclosporina, micofenolato, tacrolimus y sirolimus en los tres meses previos.
- Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos: Personas que han recibido en los tres meses anteriores (seis meses en caso de anti CD20) terapia específica con alguno de los fármacos de los siguientes grupos:
- Anticuerpos monoclonales anti CD20
- Inhibidores de la proliferación de células B
- Proteínas de fusión supresoras de linfocitos T
- Inhibidores de la interleukina 1 (IL-1)
- Anticuerpos monoclonales anti-CD52
- Moduladores del receptor de la esfingosina-1-fosfato
- Inhibidores de la proteinquinasa.
- Inhibidores de la familia janus quinasa (JAK)
“La intención del documento es identificar criterios de priorización para el acceso precoz a las nuevas alternativas terapéuticas antivirales considerando su disponibilidad limitada. No debe ser considerada en ningún caso como una recomendación de uso por parte de la Agencia. El acceso y utilización de los medicamentos ya disponibles en sus indicaciones autorizadas debe realizarse siguiendo los protocolos de manejo clínico de cada hospital”, concluye el documento de la Aemps.