Los CAR-T son medicamentos de terapia celular basados en la modificación genética de los linfocitos T del paciente (un tipo de células del sistema inmunitario que produce la médula ósea), que se extraen mediante un proceso de aféresis y, posteriormente, se modifican de manera casi artesanal para que, una vez infundidas de nuevo en el cuerpo del paciente, identifiquen y ataquen a las células cancerosas. Se trata de un proceso complejo basado en unos estándares de calidad sobresalientes, ya que cada tratamiento se elabora de manera individualizada para cada paciente.
Estos tratamientos se erigen como las terapias contra el cáncer más revolucionarias de la última década. En la actualidad, nuestro país cuenta con nueve centros designados por el Ministerio de Sanidad, cualificados para la administración de medicamentos CAR-T en adultos y algunos más para el manejo de estas terapias en niños.
Sobre la situación actual de estas terapias, las investigaciones que se están realizando de cara al futuro y cómo la pandemia provocada por el SARS-CoV-2 ha afectado a los avances, en ConSalud.es hemos entrevistado a la doctora María Perera, del servicio de hematología del Hospital Negrín en las Palmas de Gran Canaria.
Las terapias avanzadas CAR-T se erigen como una gran esperanza contra el cáncer hematológico. ¿Cuál es la situación actual en España?
Efectivamente, el tratamiento con células CAR-T es probablemente la terapia contra el cáncer más revolucionaria de esta década. España dispone de nueve centros designados por el Ministerio de Sanidad, cualificados para la administración de medicamentos CAR-T en adultos y algunos más para el manejo de estas terapias en niños.
"Se está investigando el uso de estas terapias en diferentes enfermedades hematólogicas, donde los resultados en Mieloma Múltiple, leucemia Linfática crónica y otros tipos de linfoma son muy prometedores"
Actualmente tenemos dos fármacos indicados para el tratamiento de pacientes afectos de Linfoma B difuso de célula grande (LBDCG) en recaída o refractario, y uno para el tratamiento de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B refractaria en niños o adultos jóvenes menores de 25 años.
¿Se está investigando para extender estas terapias a otros tipos de cánceres?
Se está investigando el uso de estas terapias en diferentes enfermedades hematólogicas, donde los resultados en Mieloma Múltiple, leucemia Linfática crónica y otros tipos de linfoma son muy prometedores. Los tumores sólidos, a diferencia de los hematológicos, son muy heterogéneos a nivel celular lo que dificulta la identificación de la mejor diana contra la que debe desarrollarse el CAR-T y por el momento, no reproducen los buenos resultados obtenidos en los pacientes hematológicos. No obstante, se sigue trabajando con esperanza para que el tratamiento con células CAR-T pueda ser un futuro para el tratamiento de estos tumores.
Estas terapias requieren de un proceso complejo ya que cada tratamiento se elabora de manera individualizada para cada paciente. ¿Cuál es la infraestructura en España? ¿Cómo se coordina el trabajo entre las distintas partes?
La aceptación del tratamiento con células CAR-T precisa en primer lugar de la adecuada selección del paciente, que no solo debe tener la indicación según ficha técnica para recibir el fármaco, sino presentar un adecuado estado de salud que le permita enfrentarse a las complicaciones que se traducen del uso de este. Un comité de expertos a nivel nacional evaluará cada solicitud y dará la aprobación para que pueda utilizarse el CAR-T.
Tras la aceptación por parte del Ministerio es necesario un estricto trabajo de coordinación entre el centro de procedencia del paciente, el centro acreditado para el tratamiento y el laboratorio encargado de la producción del fármaco.
"El tratamiento se elabora a partir de los linfocitos de la sangre periférica que se obtienen del paciente mediante un proceso que se denomina aféresis. Estos linfocitos serán enviados a los centros de producción del fármaco en distintos países de Europa, donde el tiempo de elaboración es de dos a tres semanas"
El tratamiento se elabora a partir de los linfocitos de la sangre periférica que se obtienen del paciente mediante un proceso que se denomina aféresis. Estos linfocitos serán enviados a los centros de producción del fármaco en distintos países de Europa, donde el tiempo de elaboración es de dos a tres semanas. Durante este tiempo es imprescindible la estrecha colaboración de ambos centros hospitalarios, que permitirá la selección del mejor tratamiento puente para el paciente, y la adecuada fecha de administración en espera de la fabricación del CAR-T.
¿Sobre qué aspectos se debe continuar trabajando para ampliar la implantación de estas terapias en nuestro país?
Actualmente el Ministerio da soporte para que cualquier paciente de cualquier centro hospitalario pueda acceder al tratamiento con células CAR-T siempre que cumpla los requisitos establecidos. El mayor conocimiento de estas terapias, el mejor manejo de las complicaciones y el aumento de las indicaciones permitirá en un futuro ampliar el número de centros acreditados para el uso de estas.
Estas terapias plantean grandes retos desde el punto de vista asistencial, regulatorio y financiero. ¿Se avanza a buen ritmo o están encontrando obstáculos?
La logística ofrecida por el Ministerio de Sanidad permite que se haya avanzado en acercar este tratamiento a todas las comunidades, manteniendo el principio de equidad para todos los ciudadanos que pudieran necesitar esta terapia. A pesar de su elevado coste, las agencias reguladoras son conscientes de que la terapia celular será el estándar de tratamiento contra el cáncer en las siguientes décadas.
La pandemia ha provocado un descenso del número de nuevos ensayos sobre medicamentos y terapias contra el cáncer. ¿Cómo ha afectado y afecta la situación actual a la investigación de las terapias avanzadas CAR-T?
La mayoría de los ensayos con células CAR-T iniciados antes de la pandemia no se han visto afectados por el momento, hecho que se demuestra por la incorporación de las nuevas indicaciones. Durante la pandemia no hemos tenido ningún problema con los ensayos clínicos que tenemos en marcha en nuestro hospital, aunque desconocemos lo que pueda producirse a medio o largo plazo.
¿Cuáles son los últimos avances que se están produciendo en el campo de las CAR-T? ¿Cuáles son las perspectivas de futuro?
A pesar de la alta proporción de respuestas obtenidas, todavía hay una proporción de pacientes que recae o que no alcanza respuestas completas. Las perspectivas de futuro van dirigidas a aumentar la persistencia in vivo de las células CAR-T para mantener las respuestas en los pacientes y evitar las recaídas y aumentar la eficacia en pacientes o patológicas donde no se ha conseguido respuesta todavía.
"Durante la pandemia no hemos tenido ningún problema con los ensayos clínicos que tenemos en marcha en nuestro hospital, aunque desconocemos lo que pueda producirse a medio o largo plazo"
Aun es necesario disminuir la toxicidad que conlleva este tratamiento y conseguir un sistema de producción de las células CAR-T más económico y que permita tener estar células disponibles en todo momento.
La mayoría de las estrategias que se estudian hoy en día para mejorar la eficacia de las células CAR-T conllevan la modificación de las diferentes partes del fármaco o la creación de nuevas generaciones de CAR denominados CAR armados o “TRUCKS” que puedan secretar molecular que mejoren la duración del CAR y la eficacia de este.
Además, los actuales protocolos aprobados para uso clínico solo incluyen células CAR-T autólogas obtenidas del paciente, sin embargo, esto conlleva una serie de limitaciones ya que no todos los pacientes pueden obtener el número adecuado de células requeridas para la fabricación del CAR-T bien como consecuencia de los tratamientos previos o derivado de la propia enfermedad; el desarrollo futuro de células CAR universales supondría una mejora tanto para el tratamiento de muchos pacientes como también a nivel económico.