Confundir medicinas por culpa del envase, un problema sin regular: “Solo depende del laboratorio”

Parece algo difícil de creer, pero muchas personas aseguran haberlo sufrido alguna vez. Hablamos de tomar el medicamento que no corresponde por el mero hecho de que las cajas, y a veces incluso su interior -los blíster y las pastillas en sí-, son muy parecidas, por lo que es muy fácil confundirlas. El problema tiene nombre, “isoapariencia”, y estos últimos días ha tenido especial revuelo por el caso particular que ha denunciado un usuario en redes sociales.

“Mi madre lleva cinco días tomando el doble de Lorazepam y sin tomar las pastillas de la alergia”, escribía hace poco más de una semana en X (antes Twitter) @SirLlovet. Junto a la publicación, una fotografía de las dos cajas, prácticamente idénticas salvo por el nombre de los medicamentos -que ya es muy parecido de por sí- y el número y cantidad de los comprimidos. Sobre la de Loratadina, el de la alergia -el Lorazepam es un ansiolítico-, aparece escrito con rotulador y en letras mayúsculas la palabra “ALERGIA”. Su madre tiene 77 años.

En el Consejo General de Colegios Farmacéuticos (CGCOF), tras ser consultados por ConSalud.es, aseguran ser conscientes de la isoapariencia y de lo que esta puede llegar a suponer. En concreto, explican, se encuentra dentro de las nueve categorías en las que catalogan los errores de medicación en función de su riesgo, que van desde los errores potenciales (“circunstancias o incidentes con capacidad de causar error”) hasta los errores con desenlace de muerte (“que en España son muy poco habituales”).

El problema es que en España sigue sin existir una normativa específica que regule el envasado seguro de medicamentos, más allá de lo que marca el Real Decreto 1235/2007 sobre la información que debe incluirse en su envase o embalaje exterior. La decisión sobre el tamaño, forma o colores, en cambio, depende única y exclusivamente de cada laboratorio. 

"Muchas pacientes me piden cambio de laboratorio”

“Esta semana en la farmacia hemos tenido dos casos de confusión de estos dos productos, y no eran personas mayores. Muchas pacientes me piden cambio de laboratorio”. Elena Sáiz, farmacéutica comunitaria en Barcelona, respondía así al post de @SirLlovet, confirmando una problemática que viven día sí y día también los propios profesionales, que al final son los que han de rendir cuentas ante los pacientes. Y es que, recuerda el CGCOF, actualmente se comercializan en España alrededor de 33.000 presentaciones distintas de medicamentos.

No obstante, apunta su responsable del área de divulgación científica, Carlos Fernández Moriano, los elementos que pueden llevar a la confusión entre dos medicamentos son un problema “bien estudiado” por los farmacéuticos. “El farmacéutico es un profesional cercano a los pacientes, que suele conocer el conjunto de su medicación, y por tanto se encuentra en una posición ideal para garantizar la seguridad de los pacientes en el uso de los medicamentos”, afirma el representante del CGOCF. “Es importante reforzar la información y las medidas preventivas para evitar cualquier error de la medicación”, añade.

SOLUCIONES PARA LOS PROFESIONALES... PERO NO PARA LOS PACIENTES

Desde la plataforma ‘STOP Errores de Medicación’, “web para alertar y prevenir a los profesionales sanitarios sobre posibles errores con medicamentos”, explican en una ‘carta a la directora’ que dicha isoapariencia ocurre sobre todo en medicamentos de un mismo fabricante, en los que se repite una determinada línea de diseño con colores, tipografías y elementos gráficos similares (imagen de marca). Y, aunque sobre todo se suele producir en medicamentos que se consumen por vía oral, como los que han originado la última polémica, también se han reportado casos de isoapariencia en ampollas, viales y otros medicamentos de uso hospitalario, “en los que el riesgo asociado al diseño del envasado y etiquetado está más controlado”.

"Tampoco existe una guía oficial consensuada con los profesionales sanitarios y la industria farmacéutica"

“Tampoco existe una guía oficial consensuada con los profesionales sanitarios y la industria farmacéutica (ya sea vinculante o no) en la que se recojan las recomendaciones sobre el diseño seguro en el envasado y etiquetado de medicamentos”, señala la plataforma en su carta. Lo que sí existe es, explica el CGCOF, una serie de iniciativas para ayudar a los farmacéuticos, como la base de dato BOT PLUS,  que incluye, en una sección de advertencias, “la posible confusión por el parecido entre los nombres de dos o más medicamentos”: “Por ejemplo, entre ácido fólico y ácido folínico o entre Lorazepam y Lormetazepam”.

“Trabajamos en colaboración con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) para evitar que se produzcan errores en la administración o dispensación de medicamentos”, explica Fernández Moriano. Así, también existe una versión de esta base de datos con información seleccionada, BOT PLUS Lite, disponible en abierto para todos los ciudadanos -BOT PLUS está limitada a los profesionales farmacéuticos-, “y que permite consultar la información esencial relativa a cada medicamento, incluyendo el prospecto”.

Más allá de todo esto, desde el Consejo Oficial de Colegios Farmacéuticos recomiendan conservar los medicamentos dentro de su embalaje original, con el prospecto, “para asegurar que, en la toma de cada dosis, el medicamento administrado sea el correcto”.