Los errores de medicación son la tercera causa de muerte tras las causadas por enfermedad cardiaca y cáncer, si bien los datos del reciente estudio que ha realizado el Sistema Español de Notificación en Seguridad de Anestesia (Sensar), muestran que el 80 por ciento son prevenibles.
"Según datos de la Organización Mundial de la Salud, en el quirófano se produce un error en uno de cada cinco anestesias y en uno de cada 10 veces que damos un fármaco. Es más, una cuarta parte de los incidentes relacionados con la medicación se atribuye a la sustitución de fármacos con nombres parecidos o que suenan parecidos y/o con envases parecidos. De hecho, el 24 por ciento de los incidentes en el entorno perioperatorio se deben a errores de etiquetado", ha dicho el director médico de Aspen Pharma, Josep Bonet.
Asimismo, según el trabajo del Sensar, realizado en más de 100 hospitales españoles y publicado en 'The British Journal of Anesthesics', señala que el 31 por ciento de los incidentes reportados sobre la seguridad del paciente se asocian a la medicación. De ellos, el 36 por ciento provocan daños en los pacientes, y el 64 por ciento restante no se asocia con ningún daño, aunque son vistos por los profesionales sanitarios como una situación de riesgo de la que aprender.
Los fármacos más asociados con daño en los pacientes son las benzodiacepinas, la insulina y los analgésicos
Los datos también muestran que los incidentes suceden en todas las fases de la medicación, desde la prescripción hasta la preparación del fármaco, la dispensación, la administración y la monitorización del efecto del medicamento. "El 42 por ciento se concentra en la fase de administración, donde además se reporta la mayor tasa de daño al paciente (44%) comparado con las otras fases de la medicación", ha señalado el anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón y responsable del Comité de Seguridad y Calidad del Paciente de la Sociedad Europea de Anestesiología, Daniel Arnal.
Por tipo de medicamentos, se reportan más incidentes en terapias relacionadas con alteraciones de la coagulación y la trombosis (ntiagregantes plaquetarios y heparinas), aunque, tal y como han explicado los experto, estos incidentes no se asocian "con mucho daño en los pacientes".
Los fármacos más asociados con daño en los pacientes son las benzodiacepinas, la insulina y los analgésicos. "Y los de mayor severidad se producen en los tratamientos con insulinas, anestésicos y fármacos vasoactivos, es decir, con adrenalina o noradrenalina, por ejemplo. De hecho, la combinación de la dilución equivocada en el momento de la administración de estos medicamentos vasoactivos son los que mayor riesgo tienen de daño grave para el paciente según las conclusiones de este estudio", han apostillado.
MÁS DE 7.000 INCIDENTES
El trabajo de SENSAR registró 7.072 incidentes y 4.223 medidas correctoras para prevenirlos: desde la comunicación de estos en las sesiones clínicas hasta reuniones de coordinación con otros servicios o la creación de protocolos de seguridad, entre otras.
"Debemos tener en cuenta que los registros de incidentes siempre son voluntarios, nunca tenemos datos absolutos o reales, sino de incidentes reportados o comunicados. Hay que cambiar la cultura sanitaria en este ámbito. Debemos trabajar con la sociedad para entender que no se trata de buscar a los culpables, sino de identificar los errores del sistema para solucionarlos, de modo que el profesional se sienta cómodo reportando estos incidentes", ha zanjado el doctor Arnal.