La iniciativa se ha denominado Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo, y va dirigida a las personas que tienen dos o más enfermedades crónicas, o solo una pero en fase avanzada, una situación que actualmente afecta al cinco por ciento de los usuarios, pero que tiende a crecer a causa del aumento de la expectativa de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.
Se trata, generalmente, de personas que tienen frecuentes descompensaciones de sus enfermedades, deterioro funcional rápido y carencias en su red de apoyo familiar o social para cubrir sus necesidades básicas, por lo que demandan numerosas consultas con su médico de familia, con facultativos de distintas especialidades médicas y con los servicios de urgencias, y en demasiadas ocasiones su itinerario concluye con ingresos urgentes y estancias hospitalarias prolongadas.
El modelo propone incluir visitas o contactos periódicos de seguimiento para conseguir una detección temprana de los signos de los enfermos
El nuevo modelo, que se extenderá progresivamente al resto de la región, plantea cambios significativos en la asistencia a estos pacientes, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, y se aplicará a todos ellos independientemente de si se encuentran en su domicilio, en una residencia de mayores u hospitalizados.
En atención primaria propone, entre otras cosas, pasar del sistema actual de asistencia “a demanda”, cuando lo solicita el paciente, a una atención planificada por el equipo de atención primaria, que incluye visitas o contactos periódicos de seguimiento para conseguir una detección temprana de los signos de descompensación y ofrecer una respuesta rápida.
La medida más novedosa que plantea en la atención especializada es la creación de la figura del “médico hospitalario de referencia”, que se asignará individualmente a cada paciente entre los profesionales de Medicina Interna y Geriatría. Cuando el usuario se encuentre hospitalizado, este médico será el responsable de atenderle mientras dure el ingreso y se ocupará de gestionar las interconsultas con otras especialidades.
Este colectivo consume entre el 50 y el 70 por ciento del gasto sanitario total
Otra de las medidas destacadas es la habilitación de un número de teléfono móvil para que los médicos de cabecera del centro de salud o de las residencias de mayores puedan realizar consultas urgentes con el médico de referencia hospitalaria del paciente, o la creación de un espacio de chat dentro de Jara (sistema informático del SES), para consultas que deben ser respondidas antes de 48 horas.
El Sistema Nacional de Salud ha recomendado a las comunidades autónomas la elaboración de un modelo específico como este para atender a los pacientes con mayores necesidades y que mayor uso hacen de los recursos sanitarios. Hay que tener en cuenta que la atención a este colectivo, que representa el 5% de la población, consume entre el 50 y el 70 por ciento del gasto sanitario total, según diversos estudios.