Por primera vez en Europa, profesionales del Institut Guttmann y el Hospital Germans Trias i Pujol han realizado una intervención, basada en la reconstrucción de nervio frénico en dos pacientes con tetraplejia, con el objetivo de recuperar la actividad diafragmática y favorecer la retirada de la ventilación mecánica (VM) dentro del primer año. La intervención se ha llevado a cabo con el asesoramiento del Dr. Matthew R. Kaufman, del Institute for Advanced Reconstruction (Nueva Jersey, EEUU) y el UCLA Medical Center de Los Ángeles (California, EEUU).
En los pacientes con tetraplejia o lesión medular cervical alta se produce un fallo de la autonomía ventilatoria que resulta en una dependencia de VM, lo que reduce significativamente su calidad y esperanza de vida. La implantación de un marcapasos diafragmático para incrementar esta autonomía respiratoria y permitir la retirada parcial o completa de la VM resulta efectiva entre un 40% y un 80% de los casos, pero no puede llevarse a cabo si los nervios frénicos, transmisores del impulso nervioso al diafragma, están dañados.
La VM a través de una traqueotomía es la terapia estándar para pacientes con tetraplejia después de una lesión medular por encima del nivel neurológico C4. Su uso crónico se asocia con importantes factores que afectan a la calidad de vida, como dificultad en el habla, anosmia (pérdida de olfato) o aumento de secreciones. Además, los pacientes experimentan una alta tasa de complicaciones médicas que reducen su esperanza de vida, como neumonías y atelectasias (colapso pulmonar), entre otras. “Una retirada total o parcial de la VM en estos pacientes implica un aumento de supervivencia y calidad de vida”, indica la Dra. Estefanía Sánchez, neumóloga del Institut Guttmann y especialista en ventilación mecánica y marcapasos diafragmático.
Para que el procedimiento sea exitoso es imprescindible la integridad de los nervios frénicos, transmisores del impulso nervioso al diafragma
Entre un 40% y un 80% de los casos pueden retirar la VM parcial o totalmente gracias a la implantación de un marcapasos que estimula de forma directa el diafragma, principal músculo responsable de la respiración porque permite la inspiración (al contraerse) y la espiración (al relajarse). La Unidad funcional de Marcapasos Diafragmático del Institut Guttmann y el Hospital Germans Trias i Pujol es la única del Estado que lleva a cabo esta intervención, que se realizó por primera vez en 2007 con el asesoramiento y formación por parte del Dr. Raymond Onders (Cleveland, EEUU).
Sin embargo, para que el procedimiento sea exitoso es imprescindible la integridad de los nervios frénicos, transmisores del impulso nervioso al diafragma. Hasta un 71% de las personas con una lesión medular cervical alta dependen de la VM, y de éstas, entre un 20% y un 30% no son candidatas a la implantación del marcapasos diafragmático debido a la lesión del nervio frénico. En estos casos, una opción terapéutica es la transferencia o reconstrucción nerviosa, que consiste en conectar un nervio sano o inervado del propio paciente al nervio frénico lesionado, con el objetivo de recuperar el impulso nervioso.
MÁS DE 150 INTERVENCIONES EN EL MUNDO
Para la operación del pasado jueves, el equipo de profesionales contó con el asesoramiento del Dr. Matthew R. Kaufman, que ha realizado más de 150 intervenciones de este tipo en EEUU. El nervio donante o sano puede ser el nervio espinal accesorio, ubicado en el cuello, o un nervio toracoabdominal. “La incorporación de esta nueva técnica, junto a la experiencia previa del equipo que formamos entre el Institut Guttmann i el Germans Trias, nos va a permitir incrementar el pool de pacientes que pueden beneficiarse del programa de marcapasos diafragmático, con los que esperamos conseguir un impacto positivo en su calidad y esperanza de vida”, indica el Dr. Carlos Martínez, jefe clínico de Cirugía Torácica del Hospital Germans Trias i Pujol.
“Una aproximación eficaz debe combinar 3 cosas: diagnóstico, cirugía y programa de rehabilitación intensiva posterior”
Las dos operaciones se llevaron a cabo sin incidencias y los pacientes, que tienen lesiones a la altura de las vértebras C1 y C2, se recuperan favorablemente. “Históricamente, en los casos de parálisis del nervio frénico el tratamiento se ha centrado en la mejora de la dinámica pulmonar, lo cual tiene una eficacia limitada dado que se trata de una afectación nerviosa. Ahora sabemos que una aproximación eficaz debe combinar 3 cosas: diagnóstico, cirugía y programa de rehabilitación intensiva posterior”, expone el Dr. Joan Vidal, médico rehabilitador y responsable del Programa de Transposición nerviosa de lesiones frénicas.
Un estudio publicado en 2015 demostró un 93% de reinervación exitosa en 14 pacientes sometidos a una transferencia nerviosa y una implantación de marcapasos diafragmático. En un 62% de estos, pudo realizarse posteriormente una retirada parcial o completa de la VM. En el caso de estos dos pacientes, el éxito de la reconstrucción tardará aún en saberse. “En este tipo de intervención, el nervio se recupera o va creciendo desde la sutura a razón de un milímetro por día, aproximadamente. A ello hay que añadir un proceso de rehabilitación extenso, por lo que el resultado final de la intervención puede no saberse hasta transcurrido un mínimo de un año desde la intervención”, explica el Dr. José Manuel Méndez, traumatólogo y neuroortopeda del Institut Guttmann.