23/JULIO/2017
salud


NACIONAL

Asisa y su "estrategia" para intentar no cubrir ciertos servicios…

Gracias a una reciente sentencia, se ha destapado que recurre a condiciones actuales de las pólizas, a pesar de que éstas estén firmadas bajo otras circunstancias.

Francisco Ivorra, presidente de Asisa
MARÍA VELASCO | Madrid - 18-04-2017

Hace unos días conocíamos en ECSalud.com la última condena a Asisa por no cubrir un tratamiento de oncología a una paciente que tuvo que cambiar de centro al no recibir el trato más adecuado en la Clínica HLA Vistahermosa.

Según la sentencia, la aseguradora ha tenido que devolver más de 60.000 euros a la paciente, pero lo llamativo es el por qué…

Todo comienza cuando la demandante decide cambiar de centro hospitalario para tratar un tumor avanzado que le es descubierto en Vistahermosa, donde el doctor que lleva el caso no lo hace de la forma más adecuada, motivo por el cual, se traslada de centro, hasta el Hospital San Jaime de Torrevieja.

Es en ese momento cuando comienzan las complicaciones, ya que Asisa se niega a cubrir el tratamiento en el Servicio de Oncología de dicho centro al asegurar que no tiene concertado ese servicio con sus pólizas.

"Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito"
Este es uno de los ases en la manga que guarda Asisa cuando se niega a cubrir ciertos servicios, el problema es que en esta ocasión se ha topado con una paciente que ha decidido reclamar lo que considera justo, pues en su póliza, firmada en 1984, no se especifica nada de centros concertados.

Según especifica la sentencia, “la demandante acudió al Hospital San Jaime de Torrevieja, donde le confirmaron que trabajaban con Asisa y le prestaron todo el tratamiento de su enfermedad, comunicándole con posterioridad que tenía que abonar algunas facturas, ya que Asisa no se hacía cargo de todos los servicios. En primer lugar le dijeron que los tratamientos de la clínica no estaban incluidos en la póliza, si bien su póliza es de 1984 y en la misma no se habla de hospitales concertados”.

En este sentido, también explica que el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, de 8 de octubre de 1980, en su redacción aplicable a la fecha de celebración del contrato (1984), determina que las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito".

Por otro lado, Asisa también se refugia en la falta de autorizaciones previas para la realización de varios procedimientos; sin embargo, la sentencia estipula que “la práctica habitual era que se solicitara por el propio centro”, pero, además, dado que esto tampoco se especifica en el contrato de la póliza de 1984, tampoco puede ser limitativo de los derechos de la asegurada.

Así las cosas, Asisa no solo ha tenido que hacer frente a la condena de 61.819,99 euros; sino que, también, la directora médica de la Clínica HLA Vistahermosa está siendo investigada por un presunto delito de falso testimonio durante el juicio, aunque todavía no se ha dictaminado sentencia al respecto.


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