Asisa tiene un problema: las exclusiones de sus pólizas

Aunque se escuda en ellas para rechazar la cobertura de ciertos tratamientos, la Ley del Contrato de Seguro establece que éstas deben ser aceptadas por escrito por los asegurados.

Salud35
23 abril 2017 | 23:59 h
Francisco Ivorra, presidente de Asisa
Francisco Ivorra, presidente de Asisa
Hace unos días conocíamos la condena a Asisa que la obligaba a abonar a una paciente los más de 60.000 euros que tuvo que adelantar por un tratamiento de Oncología y que la aseguradora indicaba que su póliza no cubría por tratarse de un centro no concertado.

Sin embargo, el juez del caso recurrió al artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, en el que se indica que “las exclusiones de la póliza deben constar de forma destacada y ser aceptadas expresamente y por escrito por el asegurado”.

He aquí el problema de Asisa… el asegurado firma su póliza en el momento del alta, pero las modificaciones posteriores, aunque las notifican por carta, nunca son devueltas por los clientes firmadas y aceptadas.

En este sentido, descubrimos otra sentencia contra la aseguradora en la que el Tribunal también decide avalar dicho artículo de la Ley del Contrato de Seguro.

"Las exclusiones deben estar aceptadas por escrito por los pacientes"
Según informa el afectado, todo se remonta a 2006, con un diagnóstico de cáncer de pulmón conmetástasis ósea. En ese momento, explica, el equipo médico del Hospital La Moncloa de Asisa le indica la necesidad de someterse a un tratamiento de radiocirugía extereotáxica de forma urgente en el Hospital San Francisco de Asis.

El paciente solicita la autorización a la compañía junto con la prescripción e informe médico, pero ante la tardanza de Asisa en contestar, los médicos le señalan que no puede esperar y debe adelantar el gasto de la intervención.

Días más tarde, Asisa deniega la autorización al “tratarse de una prestación que no está incluida dentro de la cobertura asistencial de su póliza”, por lo que, además de luchar contra su enfermedad, decide también luchar con Asisa en los juzgados.

Tal y como incluye en la demanda contra la aseguradora, reclama las cantidades abonadas para hacer frente a la intervención quirúrgica ya que, “en ningún momento, ni en las condiciones particulares de la póliza suscrita, ni con posterioridad, se ha aceptado nunca la exclusión de esta prestación”.

Ante lo cual, Asisa se opone alegando que “en las condiciones particulares de la póliza firmadas no se incluyó de forma expresa la exclusión de la prestación de radiocirugía estereotáxica, puesto que al tiempo de la suscripción de la misma no existía esa intervención”.

En este sentido, la defensa alegaba que desde 2004 este tratamiento sí se excluye y el paciente debía tener conocimiento, ya que cada año se le entregaba una guía de servicios donde aparece lo que presta y lo que no.

Aunque en una primera instancia, la sentencia fue desestimada, en 2010 la Audiencia Provincial de Madrid estima la demanda y condena a Asisa a reembolsar todo el dinero que el paciente tuvo que abonar para llevar a cabo su tratamiento.


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